14.ª Ed.

Manual
CTO
de Medicina y Cirugía
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experien-
cia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacote-
rapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en
la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resul-
tados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten
dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto infor-
mativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que no se han
producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración.
Esta recomendación resulta fundamental para la prescripción de fármacos nuevos o de uso poco fre-
cuente. También deben consultar al laboratorio para conocer los valores normales.

Las normas ortográficas seguidas en esta obra son las establecidas por la Real Academia Española en la
Ortografía de la lengua española, publicada en 2010.

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ISBN obra completa: 978-84-19784-60-5

ISBN de Fisiología: 978-84-19784-71-1
 Autores
Osvaldo Gabriel Pereira-Resquin Galván
María Amparo Vila Caballer

Director de la obra
Fernando de Teresa Galván
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición Índice · FS

Índice
01. Introducción a la fisiología......................................................... 1 07. Fisiología del aparato respiratorio.............................. 28
1.1. Homeostasis.......................................................................................................... 2 7.1. Introducción........................................................................................................ 29
1.2. La membrana plasmática............................................................................. 2 7.2. Ventilación pulmonar................................................................................... 29
1.3. Transporte de sustancias a través de las membranas 7.3. Circulación pulmonar................................................................................... 31
celulares................................................................................................................... 3 7.4. Intercambio gaseoso.................................................................................... 31
7.5. Transporte del oxígeno
y dióxido de carbono en la sangre.........................................................31
02. Potencial de membrana 7.6. Regulación de la respiración................................................................... 32
y potencial de acción........................................................................ 5
2.1. Introducción........................................................................................................... 6
08. Fisiología de la sangre................................................................. 34
2.2. Bases físicas del potencial de membrana en reposo.............. 6
2.3. Potencial de acción.......................................................................................... 7 8.1. Hematopoyesis................................................................................................. 35
2.4. Fibras nerviosas mielinizadas y no mielinizadas........................ 8 8.2. Fisiología del hematíe.................................................................................. 35
8.3. Hemostasia.......................................................................................................... 38

03. Sinapsis............................................................................................................. 10
09. Fisiología del sistema gastrointestinal................. 40
3.1. Concepto y tipos de sinapsis................................................................. 11
3.2. Anatomía fisiológica de la sinapsis.................................................... 11 9.1. Principios generales de la función gastrointestinal............... 41
3.3. Tipos de receptores....................................................................................... 12 9.2. Funciones motoras y secretoras de los diferentes
3.4. Neurotransmisores........................................................................................ 12 tramos del tubo digestivo......................................................................... 41
3.5. Fenómenos eléctricos sobre la excitación e inhibición 9.3. Principios de la digestión y absorción gastrointestinal....... 43
neuronal................................................................................................................ 13

10. Metabolismo.............................................................................................. 46
04. Fisiología del músculo................................................................. 14 10.1. Introducción..................................................................................................... 47
4.1. Introducción........................................................................................................ 15 10.2. Metabolismo de los hidratos de carbono.................................. 47
4.2. Músculo esquelético.................................................................................... 15 10.3. Metabolismo de las proteínas............................................................ 48
4.3. Músculo liso........................................................................................................ 18 10.4. Metabolismo de los lípidos................................................................... 49
10.5. Tejido adiposo................................................................................................. 49

05. Fisiología del corazón................................................................... 20

11. Regulación de la ingesta: obesidad y ayuno...... 51
5.1. Introducción........................................................................................................ 21
5.2. Anatomía e histologíadel músculo cardíaco............................... 21 11.1. Regulación de la ingesta......................................................................... 52
5.3. Potencial de acción del músculo cardíaco.................................. 21 11.2. Obesidad............................................................................................................ 53
5.4. El ciclo cardíaco............................................................................................... 23 11.3. Ayuno.................................................................................................................... 53
5.5. La función del corazóncomo bomba................................................ 23

12. Fisiología del sistema nervioso....................................... 54

06. Fisiología del sistema circulatorio.............................. 24 12.1. Sensibilidad....................................................................................................... 55
6.1. Introducción........................................................................................................ 25 12.2. Función motora............................................................................................. 57
6.2. Biofísica de la circulación sanguínea................................................ 25 12.3. Funciones intelectuales superiores................................................ 59
6.3. Control local del flujo sanguíneo......................................................... 25 12.4. Sistema límbico, hipotálamo y epitálamo................................... 60
6.4. Presión arterial.................................................................................................. 26 12.5. Sistema nervioso autónomo................................................................ 61
6.5. Las venas.............................................................................................................. 27

IV
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición Índice · FS

13. Actividad cerebral. Ondas cerebrales. 15. Fisiología del embarazo............................................................. 71

Sueño-vigilia............................................................................................... 63 15.1. Fecundación e implantación............................................................... 72
13.1. Ondas cerebrales......................................................................................... 64 15.2. Placenta.............................................................................................................. 72
13.2. Sueño.................................................................................................................... 64 15.3. Modificaciones gravídicas maternas............................................. 73

14. Fisiología de la reproducción............................................ 66 Bibliografía.................................................................................................................... 75

14.1. Funciones reproductoras masculinas........................................... 67
14.2. Función reproductora femenina....................................................... 68

V
 01
Introducción
a la fisiología

Tema de introducción no muy preguntado, pero que resulta imprescindible para entender la fisiología del
sistema nervioso, del músculo esquelético y la fisiología cardíaca.

◗ MIR 22-23, 31

€ Retroalimentación negativa: el producto tiende a frenar el sistema. € La difusión permite el paso de sustancias siempre a favor de gra-
diente y sin consumo de energía.
€ Retroalimentación positiva: el producto tiende a amplificar el
sistema. € Los sistemas de transporte activo bombean sustancias contra
gradiente y requieren de consumo energético.
€ La membrana plasmática es una bicapa lipídica que impide
el paso de sustancias hidrosolubles a su través, pero permite el
paso de sustancias liposolubles.

1
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 01. Introducción a la fisiología · FS

• Feedback positivo (Figura 1.3): en una minoría de situaciones actúa la

1.1. Homeostasis retroalimentación positiva. El producto final produce una estimulación
positiva sobre el inicio del sistema, lo que supone una amplificación de
Se entiende por homeostasis el mantenimiento de unas condiciones cons- la señal final.
tantes en el medio interno en un rango que permiten el funcionamiento del Sin embargo, y dado que la retroalimentación positiva tiende a la ines-
cuerpo. El mantenimiento de este equilibrio conlleva salud, mientras que tabilidad, estos sistemas forman parte de un proceso global de retroali-
cambios en él causan enfermedad. Para poder mantener la homeostasis es mentación negativa. De lo contrario, su perduración en el tiempo acaba
necesaria la existencia de sistemas de control, que pueden actuar a nivel formando un círculo vicioso que desequilibra la homeostasis.
genético, intracelular, intercelular e interorgánico. Un ejemplo de retroalimentación positiva es el parto: la presión que
• Feedback negativo (Figura 1.1 y Figura 1.2): en la mayoría de los sis- ejerce el feto sobre el cuello uterino manda señales hacia la muscula-
temas de control existe una autorregulación conocida como retroali- tura uterina, provocando contracciones cada vez más potentes hasta
mentación o feedback negativo. Esto implica que el producto final de que sale el feto y deja de ejercer presión sobre el cuello del útero.
la retroalimentación produce una señal negativa sobre el inicio, devol-
viendo la estabilidad al sistema y reestableciendo la homeostasis.
Un ejemplo típico de feedback negativo es el sistema de regulación de A+B C
la presión arterial. Cuando existen cifras altas de tensión arterial, los

+
barorreceptores carotídeos y del cayado aórtico envían descargas al
bulbo raquídeo cerebral, quien envía estímulos negativos al corazón y
vasos sanguíneos para que disminuya la frecuencia cardíaca y la presión
arterial.
Figura 1.3. Sistema de retroalimentación positiva. El producto tiene
una regulación al alza de los factores, lo que aumenta la síntesis
de productos.
A+B C

Figura 1.1. Condiciones normales en el medio interno. La interacción 1.2. La membrana plasmática
de dos factores (A y B) tiene como resultado un producto (C).
La membrana celular o membrana plasmática es una bicapa lipídica que
rodea toda la superficie celular y proporciona una barrera que impide el

Χ
libre movimiento de agua y sustancias hidrosolubles a su través (Figura 1.4)
A+B C w MIR 22-23, 31.

−
Figura 1.2. Sistema de retroalimentación negativa para el control
del medio interno. El producto tiene una regulación a la baja
Está formada por dos tipos principales de lípidos:
• Fosfolípidos, que forman una bicapa que expone sus grupos fosfatos
(cabeza hidrófila) hacia el citosol y el espacio extracelular y sus colas
(dos cadenas de ácidos grasos hidrófobos) hacia el interior.
sobre los factores, para disminuir la síntesis de producto. • Colesterol, que controla en gran medida la rigidez de la membrana.

Carbohidrato

Glicoproteína
Canal iónico transmembrana

Colesterol

Poro Fosfolípido Proteína periférica

Figura 1.4. Membrana plasmática.

2
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 01. Introducción a la fisiología · FS

Unidas a esta capa lipídica nos encontraremos con proteínas de mem- ■ Difusión
brana, que pueden ser de dos tipos:
• “Integrales o transmembrana”, que atraviesan la membrana plasmá- Hace referencia al movimiento molecular aleatorio de las sustancias a tra-
tica de punta a punta. vés de la membrana debido al movimiento cinético normal de la materia.
Muchas proteínas integrales componen canales estructurales (o Por tanto, se produce siempre a favor de gradiente y sin consumo energé-
poros) a través de los cuales pueden difundir el agua y sustancias tico. Dentro de la difusión podemos distinguir:
hidrosolubles. • Difusión simple a través de la membrana plasmática (también lla-
• “Periféricas”, que se unen únicamente a una de las superficies de la mada difusión simple en sentido estricto): supone el paso directo de
membrana, no penetrando en todo el espesor. sustancias liposolubles a través de la membrana plasmática. La veloci-
dad de difusión será directamente proporcional a su liposolubilidad y a
En su parte externa, la membrana plasmática posee un glucocálix, un la diferencia de concentración.
conjunto de hidratos de carbono que se encuentran unidos a las proteínas • Difusión simple a través del canal iónico (algunos autores la llaman difu-
o a los lípidos y que desempeñan diferentes funciones: sión facilitada a través de canales iónicos): se produce a través de canales
• Otorga a la superficie celular una carga negativa. proteicos que van a formar “poros” que permitirán el paso de sustancias
• Permite la unión entre células. hidrófilas (agua, iones, etc.). Estos canales proteicos se caracterizan por:
• Participan como componentes del receptor. › Ser permeables de manera selectiva a una sustancia (por ejemplo,
• Participan en reacciones inmunitarias. dejan pasar el sodio, pero no el potasio).
› Poderse abrir o cerrarse en respuesta a estímulos eléctricos, quí-
micos o mecánicos.
• Difusión facilitada a través de proteínas transportadoras (o difusión
facilitada en sentido estricto): consiste en el paso de una sustancia (por
ejemplo, glucosa) tras su unión a una región concreta de una proteína
● Las sustancias liposolubles, como las hormonas esteroideas, pue- transportadora, lo que produce un cambio conformacional en la proteína
den atravesar la membrana plasmática directamente. transportadora liberando la sustancia en el interior de la célula (Figura 1.4).
● Las sustancias hidrosolubles, como los iones, requieren de la ayu- Se caracteriza por tener una cinética saturable, es decir la velocidad de
da de proteínas transmembrana. difusión se incrementa a medida que aumenta la concentración de la
sustancia que difunde hasta que se alcanza una velocidad máxima que
no se puede superar.

1.3. Transporte de sustancias

a través de las membranas ● Algunos autores consideran la difusión a través de canales ióni-

celulares cos como una variante de la difusión simple al tener una cinética
no saturable, mientras que otros la consideran una variante de la
difusión facilitada al requerir de proteínas transmembrana.
Las diferentes sustancias pueden atravesar la membrana plasmática a tra-
vés de dos mecanismos fundamentales (Figura 1.5):

ATP

Difusión simple a Difusión simple a Difusión facilitada a

través de membrana través de canal iónico través de transportador

Transporte pasivo Transporte activo

Figura 1.5. Diferentes modalidades de transporte a través de la membrana plasmática.

3
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 01. Introducción a la fisiología · FS

Conviene recordar que hay una serie de factores que van a influir en la ■ Transporte activo
velocidad de la difusión:
• Diferencia de concentración: a mayor concentración en el exterior, Supone el movimiento de sustancias a través de la membrana gracias a la
mayor velocidad de difusión en el interior y viceversa. acción de una proteína transportadora, la cual, mediante consumo energé-
• Efecto del potencial eléctrico: si una sustancia difusible está ionizada, tico, la bombeará en contra de su gradiente de concentración.
se verá afectada por los campos eléctricos. Así, una sustancia cargada
negativamente tendrá menor tendencia a difundir hacia el interior de El transporte activo se subdivide en:
una célula que esté cargada negativamente. • Transporte activo primario: la energía procedente del adenosín tri-
• Efecto de la diferencia de presión: cuanto mayor sea la presión en fosfato (ATP) es directamente utilizada por la proteína transportadora
un lado, mayor será la difusión hacia el lado opuesto (como por ejemplo (Figura 1.6).
ocurre en los capilares glomerulares y la cápsula de Bowman). • Transporte activo secundario: la energía utilizada por el transportador
procede de la energía almacenada por la diferencia de concentración
iónica creada inicialmente por una bomba de transporte primario.
Un ejemplo es la bomba sodio-potasio ATPasa que expulsa el sodio al
exterior (transporte primario).
● La difusión facilitada a través de proteínas transportadoras tiene
una cinética saturable. La difusión a través de canales y la difusión a A continuación el transportador sodio-glucosa aprovecha la tendencia
través de la membrana no. del sodio a entrar en la célula para introducir glucosa (transporte activo
secundario).

Molécula transportada

Membrana
plasmática

Proteína
transportadora

Figura 1.6. Proteína transportadora. En la Figura A se observa cómo la sustancia que debe ser transportada se une a la proteína transportadora.
En la Figura B la proteína transportadora sufre un cambio conformacional y libera la sustancia en el interior del citosol celular.

4
 Potencial
02 de membrana
y potencial de acción

Tema fundamental de la fisiología, imprescindible para entender los temas de fisiología muscular (que han
sido preguntados en el MIR y que posiblemente volverá a ocurrir en nuevas convocatorias).

◗ No hay preguntas MIR representativas.

€ Para que un ion pueda contribuir al potencial de membrana tiene € Potencial umbral: es el valor del potencial de membrana a partir
que ser permeable a esta. del cual se abren los canales de sodio voltaje dependiente.

€ Despolarización: supone la apertura de canales de sodio voltaje € La célula encargada de la mielinización en el sistema nervioso
dependiente. central es el oligodendrocito, mientras que en el sistema nervioso
periférico es la célula de Schwann.
€ Repolarización: supone la apertura de canales de potasio voltaje
dependiente. € La conducción saltatoria ahorra tiempo y energía.

€ La apertura de canales de sodio voltaje dependiente genera una

retroalimentación positiva que, a su vez, producirá la apertura de
más canales.

5
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 02. Potencial de membrana y potencial de acción · FS

Si nos fijamos en el potasio, veremos que la bomba irá progresivamente

2.1. Introducción generando un gradiente de concentraciones (el potasio estará más concen-
trado dentro de la célula que fuera), lo que genera una corriente de difusión
En el tema anterior hemos visto que la difusión permite el paso de una de potasio hacia el exterior de la célula.
molécula a favor de gradiente químico: desde el lado más concentrado de
la membrana hacia el menos concentrado. Además, las moléculas cargadas Ahora bien, cada ion de potasio que se “pierde” hacia el exterior supone
también pueden moverse a favor de gradiente eléctrico: los iones negativos que el interior de la célula tiene una carga positiva menos, es decir, su
se moverán hacia el lado más positivo y viceversa. potencial se va negativizando.

La fuerza neta que impulsa un soluto cargado a través de la membrana es Ese interior más negativo se va a ir oponiendo a la salida de más iones pota-
el resultante de las dos fuerzas: una generada por el gradiente de concen- sio, hasta que llega un momento en que el llamado “potencial de difusión”
tración y otra generada por el voltaje a través de la membrana: gradiente o, lo que es lo mismo, la diferencia de potencial eléctrico entre el interior
electroquímico. (negativo) y el exterior (positivo), se hace lo suficientemente grande como
para bloquear la salida adicional de potasio al exterior (a pesar del elevado
La mayoría de membranas celulares poseen un voltaje a través de ellas, es gradiente de concentración iónica).
decir, existe una diferencia de potencial eléctrico o potencial de mem-
brana entre el interior y el exterior de las membranas de prácticamente Ese nivel del potencial de difusión a través de la membrana que se opone
todas las células del cuerpo. exactamente a la difusión por gradiente de concentración de un ion en
particular se denomina potencial de Nernst para ese ion.
El lado citoplasmático de la membrana plasmática por lo general presenta
un potencial negativo respecto al exterior. Además, algunas células como Por ejemplo, para el potasio es de –94 mV, lo que implica que cuando se
las neuronas o células musculares son excitables; es decir, son capaces alcance dicho valor de potencial el potasio dejará de salir al exterior, a
de responder a distintos estímulos, provocando cambios en la permeabi- pesar de haber una mayor concentración en el interior.
lidad de su membrana a distintos iones y, por tanto, en su potencial de
membrana que generan señales eléctricas. Sin embargo, debemos tener en cuenta que la bomba sodio-potasio ATPasa
crea un gradiente de concentración no solo para el potasio, sino también
para el sodio (y este con una tendencia opuesta, es decir, a “entrar” en la
2.2. Bases físicas del potencial célula). También debemos considerar la posible acción de otros iones que

de membrana en reposo presentan gradientes de concentración importantes, como por ejemplo el

calcio.

En la membrana de las células tenemos bombas de transporte activo de La ecuación de Goldman nos permite calcular el potencial de difusión
iones, como la sodio-potasio ATPasa, que bombea 3 iones de sodio al exte- neto de la membrana cuando esta es permeable a varios iones diferentes.
rior y dos iones potasio al interior de la célula (Figura 2.1). Así pues, cuando la membrana es permeable a varios iones el potencial de
difusión que se genera depende de:
• La polaridad de la carga eléctrica de cada uno de los iones.
Transporte activo
• La permeabilidad de la membrana a cada uno de los iones.
• La diferencia de concentración de los iones a uno y otro lado de la mem-
Na+ Na+
Na+ brana.
K+
Na+ K+
Es importante destacar que, si la membrana es impermeable a un ion, dicho
K+ Na+
Na+ ion no participa en la génesis de su potencial de membrana (Figura 2.2).

PNa [Na+]ext + Pk [k+]ext + PCl [Cl−]int

+ +
∆V = -60 mV.log
PNa [Na+]int + P k [k+]int + PCl [Cl−]ext
+ +

Figura 2.2. Ecuación de Goldman para potasio, sodio y cloro.

ext: extracelular; int: intracelular; P: permeabilidad.

K+ ADP K+
K+
● Según la ecuación de Goldman, para que un ion pueda influir en
Na+ ATP K+
K+ el potencial de una célula, la membrana plasmática tiene que ser
Na+ Na+
permeable a dicho ion, es decir, debe tener canales que permitan
el paso de ese ion.

Figura 2.1. Bomba sodio-potasio ATPasa.

6
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 02. Potencial de membrana y potencial de acción · FS

■ Potencial de membrana en reposo • Fase de reposo: la fase de reposo es el potencial de membrana antes

de las neuronas del comienzo del potencial de acción. En esta fase se dice que la neu-
rona está polarizada y su potencial de membrana es de –90 mV.
• Fase de despolarización: en esta fase la membrana se hace súbita-
Según lo que hemos visto anteriormente podemos entender los factores mente permeable al sodio debido a la apertura de canales voltaje depen-
que contribuyen al potencial de membrana en reposo de una neurona: diente, permitiendo la entrada de sodio y haciendo que el potencial de
• Contribución de la bomba sodio-potasio ATPasa: participa a dos membrana se haga menos negativo e incluso puede hacerse positivo.
niveles: Este fenómeno se denomina “despolarización”.
- Genera la diferencia de concentración de sodio y potasio a uno y otro • Fase de repolarización: los canales de sodio comienzan a inactivarse
lado de la membrana. y empiezan a abrirse canales potasio voltaje dependiente. Esto genera
- Al bombear más iones de sodio al exterior que potasio al interior, da una rápida difusión de iones potasio al exterior, lo que vuelve a negati-
lugar a una pérdida continua de cargas positivas. vizar el potencial de membrana. Este fenómeno se denomina “repolari-
• Potencial de difusión de potasio: en condiciones de reposo, la neu- zación”.
rona es permeable al potasio debido a la existencia de canales de “fuga” • Fase de vuelta a la normalidad: una vez que ha finalizado el potencial
de potasio hacia el exterior de la célula. de acción, será la bomba de sodio-potasio ATPasa la que restablecerá
• Potencial de difusión del sodio: en condiciones de reposo, existe una los gradientes iónicos a su situación basal.
minúscula difusión de iones de sodio al interior de la célula a través de
los canales de “fuga” de potasio.
■ Canales voltaje dependiente
La suma de estos tres factores en una fibra nerviosa grande da un potencial
de membrana en reposo de –90 mV. Los canales voltaje dependientes pueden ser de sodio o de potasio.

2.3. Potencial de acción Canales sodio voltaje dependiente

Se denomina potencial de acción a los cambios rápidos del potencial de Como comentamos, para la génesis del potencial de acción es necesaria
membrana que se extienden velozmente a lo largo de la membrana de la la participación del canal de sodio activado por voltaje. Si analizamos la
fibra nerviosa. Dichos cambios de potencial se producirán por cambios en estructura de dicho canal observamos que tiene una compuerta de activa-
la permeabilidad a los diferentes iones. ción y una compuerta de inactivación (Figura 2.4).

Al analizar las neuronas de gran tamaño podemos dividir el potencial de Cuando la neurona está en reposo a –90 mV, dicho canal tiene su com-
acción en las siguientes fases (Figura 2.3): puerta de activación cerrada (por lo que los iones de sodio no pueden
entrar en la célula) y su compuerta de inactivación abierta.

Cuando el potencial de membrana de la neurona aumenta hasta los –65 mV

Canal de fuga de K+
(el llamado “potencial umbral” que luego veremos), la compuerta de acti-
+45 Canal de Na+
voltaje dependiente
vación se abre, permitiendo la entrada de iones de sodio que despolarizan
Canal de K+ la neurona y que, a su vez, producen la apertura de más canales de sodio
voltaje dependiente voltaje dependiente.
Potencial de membrana (mV)

Por otro lado, el mismo voltaje que induce la apertura de la compuerta de

activación producirá el cierre de la compuerta de inactivación, aunque lo
hará algunas diezmilésimas de segundo más tarde, lo que permite el paso
de los iones de sodio antes de cerrarse.

Esta compuerta de inactivación permanecerá cerrada hasta que el poten-

-65
cial de membrana se normalice, lo que impide que los canales de sodio se
puedan volver a abrir antes de que se repolarice la célula nerviosa. Este
-80 fenómeno dará lugar al llamado “período refractario”.

Tiempo (ms)
Canales potasio voltaje dependiente

Figura 2.3. Potencial de acción de una neurona. Fíjate en cómo en Su funcionamiento guarda similitudes con los canales de sodio voltaje
reposo están abiertos solo los canales de “fuga” de potasio. Al comenzar dependiente. La diferencia más importante a recordar es que su apertura
el potencial de acción, en la fase de despolarización, se abren los canales es más lenta cuando la comparamos con los canales de sodio, por lo que
sodio. En la fase de repolarización se abren los canales potasio voltaje
los canales de potasio comienzan a abrirse cuando los de sodio se están
dependiente.
inactivando.

7
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 02. Potencial de membrana y potencial de acción · FS

En su posición La presencia de un campo Milisegundos después

de reposo el canal iónico de suficiente de abrirse, una subunidad
se encuentra cerrado intensidad provoca un localizada en la base produce
cambio conformacional en el el bloqueo del canal de paso.
+ canal iónico abriéndolo Se dice que el canal esta
inactivado
+
+ +
+ +
+ +
+
+
+

+ +

Figura 2.4. Membrana plasmática.

■ Potencial umbral, ley del todo 2.4. Fibras nerviosas mielinizadas

o nada y excitación celular y no mielinizadas

Potencial umbral: el potencial de acción únicamente se producirá cuando Los axones de algunas neuronas están rodeados por una cubierta de múl-
el aumento inicial del potencial de membrana alcance el nivel suficiente tiples capas de lípidos (particularmente ricas en esfingomielina) y proteí-
para inducir la apertura de los canales de sodio y e iniciar el ciclo de retroa- nas llamada vaina de mielina. Esta vaina está constituida por la propia
limentación positiva. Ese nivel es el llamado “potencial umbral”, y suele ser membrana plasmática de las células gliales “enrollada” alrededor del axón
unos 15-30 mV más positivo que el potencial de membrana en reposo; así, (oligodendrocitos en el caso del SNC y células de Schwann en el SNP) y
en las grandes fibras nerviosas suele ser de –65 mV. actúa como aislante eléctrico. La vaina de mielina no es continua, sino que
existen pequeñas interrupciones a lo largo del axón (nódulos de Ranvier)
Ley del todo o nada: establece que un potencial de acción únicamente se (Figura 2.5 y Figura 2.6). Los nódulos de Ranvier exponen el axón al líquido
producirá solo en caso de que la despolarización inicial alcanza el potencial extracelular y contienen abundantes canales iónicos que se activan cuando
umbral. Si no se alcanza el potencial umbral, no se producirá un potencial llega el impulso nervioso.
de acción (se quedará en el llamado potencial graduado).

Excitación: se denomina excitación al proceso de génesis de un potencial

de acción. En líneas generales, cualquier factor que despolarice la membrana
hasta alcanzar el potencial umbral (cosa que habitualmente se consigue con
Vaina de mielina
la entrada de cationes), desencadenará un potencial de acción. Esta despola- Oligodendrocito
Axón
rización puede ser iniciada mediante estímulos mecánicos (en los receptores Neurona

sensitivos), estímulos químicos (en las sinapsis químicas de las neuronas) o

estímulos eléctricos (como la sinapsis eléctrica del músculo cardíaco).

■ Propagación del potencial de acción

Nodo
de Ranvier
Una vez que un estímulo ha generado un potencial de acción en un punto Vaina de mielina
concreto de la membrana, lo habitual es que este, a su vez, desencadene
un nuevo potencial de acción en las porciones adyacentes de la membrana.
De esta manera, el proceso de despolarización “viaja” a lo largo de toda la Figura 2.5. Neurona del SNC mielinizada. Observa la vaina de mielina
célula excitable, fenómeno que se conoce como impulso nervioso. producida por el oligodendrocito.

8
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 02. Potencial de membrana y potencial de acción · FS

Las fibras nerviosas que carecen de vainas de mielina se denominan fibras

amielínicas y, en un tronco nervioso medio, superan en una proporción de
Dendritas
dos a uno a las fibras mielínicas.

Núcleo
Zona gatillo Cuerpo celular

● La conducción saltatoria aumenta la velocidad de conducción

y reduce el consumo energético.
Vaina Bulbo sináptico
de mielina

Axón

■ Clasificación general de las fibras

Nodo de
Ranvier
nerviosas
Célula de Schwann

Axón terminal A nivel electrofisiológico las fibras nerviosas se pueden dividir, en función
de su velocidad de conducción, en:
• Fibras nerviosas de tipo A: corresponden a las fibras nerviosas mielí-
Figura 2.6. Neurona del SNP mielinizada. Observa la vaina de mielina
producida por las células de Schwann. nicas de gran y mediano tamaño. Estas fibras a su vez se subdividen en
fibras alfa, beta, gamma y delta.
Así pues, en las fibras mielínicas, el potencial de acción únicamente se • Fibras nerviosas de tipo B: son fibras mielínicas con un diámetro y
generará en los nódulos de Ranvier y no en las secciones rodeadas por las una velocidad de conducción menor que las fibras de tipo A. Típicas del
gruesas vainas. Por lo tanto, el potencial de acción ira “saltando” de nódulo sistema nervioso autónomo.
en nódulo, lo que aumenta la velocidad de conducción y reduce el consumo • Fibras nerviosas de tipo C: corresponden a pequeñas fibras amielíni-
energético (Figura 2.7). cas que transmiten impulsos a baja velocidad.

Axón

Vaina de mielina Nodo Vaina de mielina

de Ranvier

Figura 2.7. Conducción saltatoria.

9
 03 Sinapsis

Tema complementario del anterior. Viendo la tendencia de los últimos MIR, es probable que sea preguntado
en futuras convocatorias.

◗ No hay preguntas MIR representativas.

€ La sinapsis química se caracteriza por ser unidireccional y existir € Los neurotransmisores de acción rápida y de molécula pequeña
un retardo sináptico. En las sinapsis eléctricas la transmisión pue- se sintetizan en el botón presináptico, mientras que los neuro-
de ser bidireccional y no existe retardo sináptico. péptidos son sintetizados en el soma neuronal y viajan hasta el
terminal por flujo axoplásmico.
€ Los receptores ionotrópicos suelen inducir cambios rápidos en el
potencial de membrana de la neurona. Los receptores metabo-
trópicos suelen producir cambios a largo plazo.

10
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 03. Sinapsis · FS

3.1. Concepto y tipos de sinapsis Bulbo sináptico Neurona postsináptica

Se entiende por sinapsis la transmisión de información entre dos neuronas.

Esta se puede dividir en dos grandes tipos (Tabla 3.1): Neurona
presináptica
• Sinapsis química: son las más frecuentes en el SNC y se caracterizan
porque una neurona (presináptica) segrega una sustancia (neurotrans-
misor) que actúa sobre una segunda neurona (postsináptica) para exci- Impulso
tarla, inhibirla o modificar su sensibilidad de algún modo. Se rigen por el Impulso nervioso nervioso
principio de unidireccionalidad (de presináptica a postsináptica) que les
permiten una mayor especificidad en la transmisión de la señal.
• Sinapsis eléctrica: son típicas del músculo cardíaco y del músculo liso
unitario. En ellas, la presencia de uniones comunicantes (uniones gap)
permite el libre movimiento de iones de una célula a otra. Dado que el
paso de iones es rápido (sin retardo sináptico) y puede producirse en Vesícula sináptica
ambos sentidos (bidireccionalidad), permite una gran coordinación entre
Neurotransmisor
células interconectadas. Ion
Canal iónico
SINAPSIS QUÍMICA SINAPSIS ELÉCTRICA

A través de neurotransmisores A través de uniones comunicantes

Figura 3.1. Sinapsis química. Observa el botón presináptico
Unidireccionales Bidireccionales con las vesículas de neurotransmisores, la hendidura sináptica
con el neurotransmisor liberado y la terminal postsináptica
Con retardo sináptico Sin retardo sináptico
con, en este caso, receptores ionotrópicos
La mayoría de las sinapsis del SNC Músculo liso unitario, músculo cardíaco

Tabla 3.1. Diferencias entre sinapsis química y sinapsis eléctrica

En las sinapsis eléctricas (Figura 3.2) la neurona presináptica y postsi-
náptica están físicamente unidas por las llamadas uniones gap. Dichas
uniones están formadas por unas proteínas transmembrana llamadas
conexinas, las cuales se ensamblan en grupos de seis formando un
conexón. La alineación de los conexones de dos células adyacentes
● En las sinapsis químicas el neurotransmisor requiere de un tiem-
forma un poro acuoso que conecta los citoplasmas de las dos neuronas
po para liberarse, difundir y unirse a sus receptores. Esto genera un
permitiendo el paso de los iones (y por lo tanto de la corriente de despo-
“retardo sináptico” que no existe en las sinapsis eléctricas.
larización) directamente.

Por otro lado, cabe señalar que la permeabilidad de las uniones de tipo gap
puede ser modificada mediante diferentes estímulos, como cambios en el
3.2. Anatomía fisiológica pH o aumento de la concentración de calcio entre otros.

de la sinapsis
Conexones
En una sinapsis química típica podemos identificar 3 estructuras (Figura 3.1): Neurona Cerrado Abierto
• Terminal o botón presináptico: extremo final del axón de la neurona presináptica
presináptica que entra en estrecha relación con las dendritas o con el
soma de la neurona postsináptica. En su interior aloja numerosas vesí-
culas que almacenan el neurotransmisor. La llegada de un potencial de
acción al terminal presináptico producirá la apertura de canales de cal- Impulso nervioso
cio, el cual entrará en la célula e inducirá la exocitosis de las vesículas
y, por tanto, la liberación del neurotransmisor a la hendidura sináptica.
• Hendidura sináptica: es la separación física de 200 a 300 Angstroms Canal acuoso Conexones
que separa a las neuronas pre y postsinápticas.
Membrana Uniones gap
• Terminal postsináptica: sección de la neurona postsináptica en estrecha
plasmática
relación con la neurona presináptica. En su membrana encontramos los
receptores del neurotransmisor, los cuales se pueden dividir en dos grupos:
1. Los canales iónicos (receptores ionotrópicos).
2. Receptores acoplados a segundos mensajeros (receptores meta-
botrópicos). La unión del neurotransmisor a dichos receptores puede Neurona postsináptica
modificar el potencial de membrana de la célula y generar un poten- Figura 3.2. Sinapsis eléctrica. Observa cómo en la membrana
cial de acción, o generar cambios más profundos como la modifica- plasmática las neuronas pre y postsinápticas están comunicadas
ción de la expresión génica. por uniones gap.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 03. Sinapsis · FS

A día de hoy se conocen más de 50 sustancias neurotransmisoras, algunas

3.3. Tipos de receptores de las cuales no cumplen dichas características. Los neurotransmisores
pueden agruparse en dos grandes grupos (Tabla 3.3):
Como comentamos anteriormente, los receptores postsinápticos se divi- • Transmisores de acción rápida y molécula pequeña.
den en dos grupos: • Transmisores de acción lenta (neuropéptidos y factores de crecimiento).
• Receptores ionotrópicos: son canales iónicos que se abren en res-
puesta a la unión de un neurotransmisor. En estos receptores, el sitio TRANSMISORES DE ACCIÓN TRANSMISORES DE ACCIÓN LENTA:
RÁPIDA Y MOLÉCULA NEUROPÉPTIDOS
de unión al neurotransmisor y el canal iónico son componentes de la PEQUEÑA Y FACTORES DE CRECIMIENTO
misma proteína. Una vez abierto, el canal permitirá el paso de un tipo de Clase I: Hormonas liberadoras hipotalámicas:
ion específico a través de la membrana plasmática. • Acetilcolina • Hormona liberadora de tirotropina
La acción de estos receptores es rápida y recortada en el tiempo, y su • Hormona liberadora de hormona luteinizante
• Somatostatina
efecto puede ser excitador (despolariza la membrana) o inhibidor (hiper-
polariza la membrana) en función del tipo de canal abierto (Tabla 3.2). Clase II (aminas): Péptidos hipofisarios:
• Noradrenalina • ACTH
• Adrenalina • Betaendorfina
TIPO DE EFECTO SOBRE EL • Dopamina • Prolactina
MOVIMIENTO DE IONES • Serotonina • Oxitocina, etc.
CANAL POTENCIAL
• Histamina
Sodio Entrada de sodio Excitador
Clase III (aminoácidos): Péptidos intestinales y encefálicos:
Calcio Entrada de calcio Excitador • Ácido alfa-aminobutírico • Leucina-encefalina
Potasio Salida de potasio Inhibidor • Glicina • Sustancia P
• Glutamato • Gastrina
Cloro Entrada de cloro Inhibidor
• Aspartato • Insulina
Tabla 3.2. Efecto sobre el potencial de acción de los receptores • Factor de crecimiento nervioso
ionotrópicos. Clase IV: Otros:
• Óxido nítrico • Bradicinina
• Calcitonina
• Receptores metabotrópicos: contienen el sitio de unión al neuro-
• Péptido de sueño
transmisor, pero no son canales iónicos en sí mismos. La unión del
Tabla 3.3. Clasificación de los neurotransmisores.
neurotransmisor a estos receptores induce un sistema de señalización
intracelular a través de segundos mensajeros, de los cuales el más habi-
tual es el ligado a proteínas G. ■ Neurotransmisores de acción
Estos segundos mensajeros pueden inducir la apertura de canales ióni-
rápida y molécula pequeña
cos, sintetizar AMP cíclico, activar enzimas intraneuronales o poner en
marcha el sistema de transcripción génica. Son receptores en general
más lentos, aunque son capaces de inducir cambios a largo plazo de las Sustancias sintetizadas en el citoplasma del propio terminal presináptico y
neuronas (muy útiles en procesos como la memoria). que posteriormente son introducidas en las vesículas de almacenamiento.
Generalmente realizan su acción en la neurona postsináptica a través cana-
les iónicos. Tras ser liberados a la hendidura sináptica, sus vesículas de
3.4. Neurotransmisores almacenamiento son recaptadas y reutilizadas.

Clásicamente, un neurotransmisor debía reunir las siguientes características: En este grupo se incluye al óxido nítrico, el cual no es formado con antela-
• Ser sintetizado en la neurona presináptica. ción ni almacenado, sino que se sintetiza al instante difundiendo a través
• Ser almacenado en la neurona presináptica. de la membrana hacia la neurona postsináptica.
• Ser liberado en la hendidura sináptica en respuesta a un potencial de acción.
• Activar receptores postsinápticos. En la Tabla 3.4 se presentan las características más importantes de los
• Existencia de un mecanismo bioquímico para finalizar su acción. neurotransmisores incluidos en este grupo.

NEUROTRANSMISOR UBICACIONES CARACTERÍSTICAS TIPO DE EFECTO HABITUAL

Células piramidales de la corteza, ganglios basales, motoneuronas, neurona preganglionar del SN autónomo, Excitador (en ocasiones inhibidor;
Acetilcolina neurona posganglionar parasimpática, algunas posganglionares simpáticas por ejemplo, corazón)

Noradrenalina Locus ceruleus, neurona posganglionar SN simpático Activador

Dopamina Sustancia negra Inhibidor

Glicina Sinapsis médula espinal Inhibidor

GABA Médula espinal, cerebelo Siempre inhibidor

Glutamato Vías sensitivas Excitador

Serotonina Núcleos del rafe Inhibidor

Tabla 3.4. Características más importantes de los neurotransmisores.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 03. Sinapsis · FS

• La apertura de canales de sodio y/o calcio produce la entrada de car-

gas positivas en la célula y su despolarización que, si alcanza el umbral,
generará un nuevo potencial de acción. A este ascenso del voltaje por
● Que un neurotransmisor sea excitador o inhibidor depende del
encima del valor de reposo le llamamos pospotencial excitador (PPE).
receptor al que se una en la célula postsináptica. Es decir, depende
• La apertura de canales de cloro o potasio produce, respectivamente, la
de qué tipo de canal se abra y por ende de si el ion que entra o sale
de la célula despolariza o repolariza la membrana plasmática. Por entrada de cloro (cargas negativas) o la salida de potasio (cargas posi-
ello, la acetilcolina actuará como excitadora en unos casos, pero tivas). En ambos casos se produce la hiperpolarización, dificultando
como inhibidora en otros. alcanzar el umbral y disparar un potencial de acción. A este descenso
del voltaje por debajo del valor de reposo le llamamos pospotencial
inhibidor (PPI).

■ Neuropéptidos En el SNC, el PPE que genera un único disparo de un terminal postsi-

náptico suele ser de 0,5-1 mV, es decir, insuficiente para alcanzar por
Como su nombre indica son “péptidos” que se sintetizan en los ribosomas sí solo el potencial umbral. Por ello se recurre a los fenómenos de
del soma neuronal y que viajan hasta el terminal postsináptico gracias a las sumación:
corrientes axonales. Actúan habitualmente sobre receptores metabotrópi- • Sumación espacial: varias neuronas disparan al mismo tiempo
cos, por lo que sus acciones son más lentas y duraderas. A diferencia de sobre una única neurona postsináptica. La suma de todos los PPE
los neurotransmisores de molécula pequeña, la vesícula que los almacena generados consigue alcanzar el umbral y generar un potencial de
sufre autolisis y no se reutiliza. acción.
• Sumación temporal: tras una sinapsis excitadora, los efectos del PPE
duran aproximadamente 15 ms. Si en ese tiempo la neurona presináp-
3.5. Fenómenos eléctricos sobre tica vuelve a disparar varias veces, la suma de dichos disparos puede

la excitación e inhibición neuronal alcanzar el umbral y producir un potencial de acción. Sin embargo, si
esta frecuencia es muy elevada y se mantiene mucho en el tiempo, lle-
gará un momento en que la neurona presináptica agotará sus reservas
Los neurotransmisores tienen la capacidad de abrir canales iónicos y modi- de neurotransmisor y no podrá inducir nuevos potenciales de acción,
ficar el potencial de membrana de la neurona postsináptica. fenómeno denominado fatiga.

13
 04 Fisiología
del músculo

Se trata de uno de los temas más preguntados de Fisiología. Tienes que conocer los mecanismos
fundamentales de la contracción del músculo esquelético y del músculo liso, además de conocer las
diferencias entre ambos.

◗ MIR 21-22, 30; MIR 21-22, 31; MIR 21-22, 32 ◗ MIR 13-14, 47-CD

◗ MIR 15-16, 42

€ El potencial de acción que desencadena la contracción se debe al € Dicha unión depende de la unión de calcio al sistema troponina
sodio en el músculo esquelético y al calcio en el liso. C-tropomiosina en el músculo esquelético y a la calmodulina en
el liso.
€ La contracción del músculo se debe al aumento del calcio intra-
celular. € Se requiere energía para separar la actina de la miosina, no para
el golpe de remo.
€ En el músculo esquelético el calcio procede del retículo sarco-
plásmico mientras que en el liso procede mayoritariamente del € En el músculo liso, el ritmo base está determinado por la frecuen-
exterior. cia de las ondas lentas.

€ La unión de la actina a la miosina y el golpe de remo permiten € Las ondas lentas no son auténticos potenciales de acción y se
el deslizamiento de las fibras que da lugar a la contracción mus- relacionan con variaciones en las concentraciones de sodio intra-
cular. celular.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 04. Fisiología del músculo · FS

4.1. Introducción 4.2. Músculo esquelético

Existen tres tipos de músculos: esquelético, cardíaco y liso (Figura 4.1).
Aproximadamente el 40% del cuerpo está formado por músculo esquelé- ■ Anatomía e histología del músculo
tico y un 20% por músculo liso. En el presente tema estudiaremos los
esquelético
mecanismos de contracción de ambos (el músculo cardíaco se incluye en
el tema de fisiología cardíaca).
Las unidades mínimas del músculo esquelético son las fibras musculares,
las cuales se organizan en fascículos que, a su vez, se agruparán formando
cada uno de los músculos. El tejido conectivo que rodea a las fibras muscu-
lares recibe el nombre de endomisio; el que rodea los fascículos, perimi-
sio y, finalmente, el epimisio representa la capa más superficial que está
Músculo esquelético en íntima relación con la fascia.

Las fibras musculares son células multinucleadas cuyo diámetro varía entre
10 y 80 mm, y en las que podemos identificar las siguientes estructuras
(Figura 4.2):
• Sarcolema: es la membrana de la célula muscular. Está formada por
Músculo cardíaco una membrana celular “verdadera” y una cubierta externa de polisa-
cáridos donde se unirán fibras de colágeno. En los extremos de la fibra
muscular, dicha capa superficial se fusionará con las fibras de colágeno
de los tendones.
• Túbulos transversos o túbulos T: son invaginaciones de la mem-
brana plasmática en forma de conductos que atraviesan la célula de un
extremo a otro. Se disponen de forma transversal a la célula muscular
Músculo liso (de ahí su nombre) pero, dado que presentan múltiples conexiones entre
Figura 4.1. Tipos de músculo. ellos, acaban formando una red dentro de la misma.

Tropomiosina Sitio de anclaje Molécula Cabeza

Troponina Hebras de actina de miosina
Varilla

Miofilamento de actina (fino) Miofilamento de miosina (grueso)

Disco Z Disco Z
Línea M

Puente Actina
Titina cruzado
Miosina
Tendón Sarcómero
Hueso Músculo
esquelético

Disco Z
Epidimio

Permisio Disco Z

Miofibrilla
Vaso
sanguíneo

Túbulo transverso
Fascículo Fibra Mitocondria
muscular muscular
(célula) Núcleo Retículo Sarcolema
Capilar sarcoplásmico (membrana celular)

Figura 4.2. Estructura macro y microscópica del músculo esquelético.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 04. Fisiología del músculo · FS

• Sarcoplasma: fluido intracelular de la célula muscular equivalente al ■ Mecanismo de la contracción

citosol.
muscular
• Miofibrillas: proteínas contráctiles que se pueden dividir según su gro-
sor en filamentos finos de actina y filamentos gruesos de miosina. Los
filamentos de miosina se encuentran entrecruzados con los filamentos Para estudiar cómo se produce la contracción muscular, tenemos que estu-
de actina, los cuales, a su vez, están anclados a otras proteínas que con- diar dos fenómenos que ocurren de forma sucesiva (Figura 4.4):
forman los llamados discos Z. La porción de miofibrillas que se encuen- • La transmisión del impulso de la neurona al músculo.
tra entre dos discos Z recibe el nombre de sarcómero. • El acoplamiento excitación-contracción.
• Retículo sarcoplásmico: retículo endoplásmico liso especializado de
la célula muscular cuya misión fundamental es la de acumular grandes Las fibras del músculo esquelético están inervadas por las grandes
cantidades de calcio. motoneuronas del asta anterior de la médula. Cada fibra nerviosa se
ramificará y estimulará de una a varios cientos de fibras musculares
esqueléticas. Se denomina unidad motora a todas las fibras musculares
■ Ultraestructura del sarcómero inervadas por una única fibra nerviosa. El lugar donde ocurre la sinapsis
entre cada terminación nerviosa y el músculo se denomina unión neu-
Los sarcómeros están formados por filamentos finos de actina y filamentos romuscular.
gruesos de miosina (Figura 4.3): 1. Cuando el potencial llega al terminal presináptico de la motoneurona,
• Los filamentos gruesos de miosina están formados a su vez por varias este induce la entrada de calcio al interior de la neurona, lo que a su vez
moléculas de miosina. Cada molécula de miosina posee una región induce la liberación de las vesículas cargadas con acetilcolina.
globular de doble cabeza unida a una larga cadena helicoidal de doble 2. La acetilcolina difunde por la hendidura sináptica y viaja hasta la célula
hebra o cola. Cada una de las cabezas posee actividad adenosin-trifos- muscular donde se une a canales iónicos ligando dependiente, que se
fatasa (o ATPasa) además de un sitio de unión a la actina. abrirán permitiendo la entrada de iones de sodio al interior de la célula.
Para formar el filamento de miosina, las colas de miosina forman el eje Esta entrada de sodio despolariza la membrana de la célula desde su
del filamento, mientras que una pequeña porción de la cola junto con las potencial en reposo (–90 mV) hasta su potencial umbral, lo que inducirá
cabezas de miosina, se proyectan hacia afuera formando los llamados la apertura de canales de sodio voltaje dependiente en la célula muscu-
“puentes cruzados”. lar produciendo un potencial de acción.
• Los filamentos finos de actina están formados por tres moléculas: A diferencia del potencial de acción neuronal, el muscular tiene una
1. Las moléculas de actina, que se unen para formar un filamento duración mayor, su velocidad de conducción es más lenta y penetrará en
enrollado en una hélice que es el armazón del filamento. la profundidad de la célula muscular a través de los túbulos T, haciendo
2. La tropomiosina, que en condiciones de reposo bloquea los sitios de que quede en íntimo contacto el sarcolema con el retículo sarcoplás-
unión de la actina con la miosina. mico w MIR 21-22, 32.
3. La troponina, que tiene tres subunidades: una subunidad unida a la 3. Cuando el potencial de acción alcanza el túbulo T, el cambio de vol-
actina (I), otra unida a la tropomiosina (T) y otra con gran afinidad por taje es detectado por los receptores de dihidropiridina localizados en
el calcio (C). la membrana del túbulo T, los cuales provocan, a su vez, la apertura de
los receptores de rianodina (canales de liberación de calcio) de la mem-
Los filamentos de actina y miosina se entrecruzan parcialmente, distin- brana de la cisterna sarcoplásmica adyacente, permitiendo la salida de
guiéndose al microscopio bandas claras (o bandas I) allí donde solo hay calcio hacia el sarcoplasma.
filamentos finos de actina, y bandas oscuras (o bandas A) donde predomi- 4. El calcio liberado difunde por el sarcoplasma uniéndose a la tropo-
nan los filamentos gruesos de miosina. Durante la contracción muscular nina C e induciendo un cambio conformacional en la tropomiosina,
veremos un mayor entrecruzamiento de las fibras de actina sobre las de de tal manera que deja libres los sitios de anclaje de la actina con la
miosina (mecanismo del filamento deslizante), por lo que las bandas I se miosina.
acortan y los discos Z se aproximan, mientras que las bandas A mantienen 5. La unión de la actina y la miosina produce simultáneamente cambios
su longitud constante. en las fuerzas intramoleculares de los puentes cruzados, haciendo que
la cabeza de la miosina se flexione y arrastre con ella el filamento de
Filamentos finos Filamentos gruesos actina, movimiento que recibe el nombre de golpe activo o golpe de
(actina) Sarcómero (miosina)
Zona H remo.
Z Z 6. Tras el golpe de remo se une una nueva molécula de ATP a la cabeza
de la miosina, lo que produce la separación de la cabeza de la miosina
del filamento de actina y haciendo que recupere su posición “erguida”
inicial.
7. En esta posición, la cabeza energizada volverá a unirse a un nuevo
punto activo en el filamento de actina y se producirá un nuevo golpe
de remo, haciendo que el filamento de actina se deslice aproximán-
dose a los discos Z.
M M M 8. La contracción muscular continúa mientras los iones de calcio perma-
I A I nezcan en concentración elevada en el sarcoplasma. Una bomba de
calcio retira continuamente los iones calcio del sarcoplasma al retículo
Figura 4.3. Estructura del sarcómero. sarcoplásmico.

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Terminal presináptico Acetilcolina

Vesículas sinápticas

Hendidura Membrana
Túbulo T plasmática
sináptica

2
Potencial
de acción
Liberación de
1 acetilcolina
Canal
dependiente de
ligando (acetilcolina)

Retículo sarcoplásmico

3 Liberación de calcio
La tropomiosina bloquea 6 CA2+
8 nuevamente el sitio de El calcio es recaptado 4 El calcio se une a la troponina.
La tropomiosina descubre el sitio
unión de la actina y la por el retículo Deslizamiento de la
miosina actina de unión de la actina y la miosina
sarcoplásmico
Filamento Troponina
fino de Actina
actina Tropomiosina

ADP
ADP Pi
Pi
Filamento
grueso de
miosina

7 El ATP es utilizado para separar la actina 5 La miosina se une a la actina

de la miosina y “amartillar” la miosina y se produce el golpe de remo

Figura 4.4. Sinapsis neuromuscular y contracción del músculo esquelético.

• Glicolisis anaerobia: permite mantener la contracción durante 1 minuto.

• Metabolismo oxidativo: la utilización de hidratos de carbono, grasas o
proteínas permite mantener el trabajo muscular durante horas.
● En la contracción muscular utilizamos la energía para separar
la actina de la miosina, mientras que el golpe de remo se produce
de forma automática gracias a la energía acumulada. ■ Tipos de fibras musculares
Todos los músculos del cuerpo están formados por una mezcla de fibras
lentas (también denominadas tipo I o rojas) y fibras musculares rápidas
Fuentes de energía en la contracción (también denominadas tipo II o blancas). Las diferencias y características de
muscular unas y otras se reflejan en la Tabla 4.1:

La mayor parte del consumo energético en la contracción muscular se uti- FIBRAS LENTAS FIBRAS RÁPIDAS

liza para separar la actina y la miosina, siendo necesarias pequeñas canti- Trabajos que requieren contracción Trabajos de fuerza explosiva durante
muscular prolongada (aeróbico) cortos períodos de tiempo (anaeróbico)
dades para reintroducir el calcio en el interior del retículo sarcoplásmico al
finalizar la contracción y para bombear iones de sodio y potasio a través Son de menor tamaño Son de mayor tamaño

del sarcoplasma para mantener un entorno iónico adecuado. Esta energía Sistema de vascularización extenso Sistema de vascularización menos
desarrollado
puede provenir de 4 fuentes:
Gran número de mitocondrias Gran número de enzimas glucolíticas
• ATP almacenado en la célula muscular: permite mantener la contrac-
ción de 1 a 2 segundos w MIR 15-16, 42. Mayor número de mioglobina Menor cantidad de mioglobina
• Fosfocreatina: permite regenerar el ATP y mantener la contracción de Tabla 4.1. Diferencias entre fibras musculares lentas y fibras musculares
5-8 segundos. rápidas.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 04. Fisiología del músculo · FS

■ Anatomía e histología
4.3. Músculo liso del músculo liso

■ Tipos de músculo liso Cuando las comparamos con el músculo esquelético, las fibras del músculo
liso sincitial son mucho más pequeñas, están organizadas en láminas o
Aunque existen grandes diferencias entre el músculo liso de los diferen- fascículos y con frecuencia sus membranas celulares están unidas entre
tes órganos (en tamaño, organización, respuesta a estímulos) de forma sí mediante uniones comunicantes (uniones gap). Dichas uniones permiten
esquemática se pueden dividir en dos grandes tipos: multiunitario y uni- el flujo libre de iones entre células, haciendo que el potencial de acción
tario (Figura 4.5). Las principales diferencias entre ambos se detallan en acontecido en una célula se propague rápidamente por el resto de la masa
la Tabla 4.2. muscular. Esto le permite al músculo liso actuar de forma sincrónica como
si fuera una única fibra, lo que le vale el nombre de “unitario”.
Músculo liso unitario
A nivel ultraestructural, el músculo liso guarda una serie de diferencias con
Unión gap
Célula respecto al músculo esquelético que conviene recordar (Figura 4.6):
de músculo liso
• Disposición irregular de los miofilamentos: a diferencia del mús-
culo estriado, los filamentos de actina y miosina tienen una disposición
Fibra irregular (no muestra estriaciones). Los filamentos de actina se unen a
nerviosa los llamados “cuerpos densos” en lugar de a los discos Z del músculo
estriado. Interpuestos entre los filamentos finos nos encontraremos los
filamentos de miosina de forma similar al músculo esquelético.
• Puentes cruzados en disposición “lateropolar”: los puentes cruza-
dos de la miosina están dispuestos de tal manera que las cabezas de
un lado basculan hacia una dirección y las del otro lado en la dirección

Las uniones gap permiten

contraria. Esto le permite al músculo liso conseguir un mayor grado de
una contracción coordinada acortamiento.
• Ausencia de complejo tropomiosina-troponina C: el músculo liso
Músculo liso multiunitario carece de tropomiosina, por lo que, como luego veremos, el mecanismo
de contracción dependerá de la calmodulina.
Varicosidades nerviosas
• Retículo sarcoplásmico poco desarrollado: en comparación con el
músculo esquelético, el retículo sarcoplásmico está poco desarrollado
en la célula de músculo liso y su cantidad es variable. La contracción del
músculo liso dependerá por tanto del calcio extracelular que entre por
los canales de calcio del sarcolema, si bien la contracción será algo más
rápida en las fibras de músculo liso con mayor extensión de retículo sar-
coplásmico que en las de menor extensión w MIR 13-14, 47-CD.
• Ausencia de túbulos T: en su lugar encontramos unas pequeñas invagi-
naciones rudimentarias del sarcolema (caveolas), próximas a la superfi-
cie del retículo sarcoplásmico.

Las células inervadas de forma aislada

permiten un mejor control motor
Célula de músculo liso relajada Filamento
Figura 4.5. Tipos de músculo liso. fino

MÚSCULO LISO MÚSCULO LISO UNITARIO

MULTIUNITARIO (SINCITIAL O VISCERAL)

Músculo ciliar y del iris Aparato digestivo, vías biliares,

Localización del ojo, músculos uréteres, útero, muchos vasos Filamento
Filamento grueso
piloerectores, grandes arterias sanguíneos Cuerpo denso Núcleo
intermedio
Estructura Fibras musculares separadas Fibras musculares unidas Unión gap
Célula de músculo liso contraída
Cada una de las fibras Varios miles de fibras
Organización
se puede contraer de forma se contraen como si fueran
funcional
independiente una única

Estímulo Nervioso Nervioso, hormonal, distensión

contráctil

Tabla 4.2. Diferencias entre músculo liso multiunitario y músculo liso

unitario.

En este apartado nos referiremos sobre todo al músculo liso unitario o

visceral. Figura 4.6. Estructura del músculo liso.

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■ Potencial de membrana
y potencial de acción del músculo liso
● La contracción del músculo liso depende de la concentración
extracelular de calcio.
El potencial de membrana en reposo del músculo liso es de –50 a –60 mV, es
decir, alrededor de 30 mV menos negativo que el del músculo esquelético.

■ Mecanismo de excitación- En comparación con la célula de músculo esquelético, la membrana de la

contracción del músculo liso célula muscular lisa tiene muchos canales de calcio y pocos canales de
sodio activados por voltaje. Por tanto, el flujo de iones calcio hacia el inte-
rior de la célula es el principal responsable del potencial de acción en el
Mientras que en el músculo estriado el estímulo que inicia la contracción músculo liso. Además, estos canales de calcio se abren más lentamente,
es siempre nervioso, en la célula muscular lisa también puede iniciarse en pero durante más tiempo que los canales de sodio del músculo esquelé-
respuesta a estímulos locales, hormonales o incluso a la distensión mecá- tico. El potencial de acción del músculo liso puede adoptar dos morfologías
nica de la fibra. básicas en los diferentes tejidos en función de su duración:
1. Potencial en espiga.
Sea cual sea el estímulo inicial, en última instancia se producirá un aumento del 2. Potencial en meseta, muy similar al potencial de acción cardíaco
calcio intracitosólico (proveniente mayoritariamente del exterior, aunque una (Figura 4.8). En el potencial en meseta se retrasa la repolarización, pro-
parte también procede del retículo sarcoplásmico) que se unirá a una proteína longándose la contracción.
reguladora llamada calmodulina (Figura 4.7). El complejo calmodulina-calcio
activará a su vez al enzima miosina quinasa de cadena ligera que fosforilará
0 0
la cabeza de la miosina. Una vez fosforilada, podrá unirse repetidamente al
filamento de actina e iniciar el proceso de “golpes de remos” de la contracción.

Milivoltios

Milivoltios
-20

-25

-40
Al finalizar la contracción, los iones calcio son bombeados al exterior
mediante una bomba de calcio de acción lenta, la concentración de calcio -60 -50

intracitoplasmático baja y la calmodulina se inactiva. Sin embargo, aún es

necesaria la acción de otra enzima, la miosina fosfatasa, para desfosfori- Figura 4.8. Potencial de acción del músculo liso. Izquierda: potencial en
lar y hacer que la miosina vuelva a su estado de reposo. espiga. Derecha: potencial en meseta

Nótese que mientras no actúe la miosina fosfatasa, la miosina puede seguir Además, algunas células musculares lisas tienen la capacidad de autoexci-
anclada a la actina, lo que permite mantener una contracción muscular tarse y producir oscilaciones en su potencial de membrana en reposo, las
durante largos períodos de tiempo a un bajo consumo energético, es el llamadas ondas lentas. Estas ondas lentas no son potenciales de acción
llamado “fenómeno de cerrojo”. propiamente dichos y, aunque se desconoce el mecanismo exacto por el
que se producen, se cree que las oscilaciones se deben a cambios en la
Impulso nervioso
Estriamiento
permeabilidad al sodio w MIR 21-22, 30.
Hormonas

Cuando una onda lenta es suficientemente intensa pueden desencadenar

potenciales de acción en espiga en sus crestas. Estas secuencias repetiti-
Calmodulina Ca ++ vas de potenciales de acción provocadas por las ondas lentas desencade-
nan una contracción rítmica de la masa del músculo liso (Figura 4.9).
Calmodulina Ca++

mV 2
MK inactiva MK activa

-40
1
Miosina inactiva Miosina fosforilada
-60

Figura 4.9. Ondas lentas. La onda 1 no llega al umbral y no desencadena

Figura 4.7. Contracción de la célula de músculo liso. un potencial de acción. La onda 2 llega al umbral y dispara potenciales de
acción en espiga en sus crestas.

● El inicio de la contracción y relajación del músculo liso es más

lento que en el músculo esquelético, pero se produce mayor acor- ● Generación del potencial de acción: sodio en el músculo esquelé-
tamiento de la fibra, mayor fuerza máxima de la contracción y un tico y calcio en el músculo liso.
mantenimiento más prolongado de la contracción con un bajo con- ● Generación de onda lenta en el músculo liso: sodio.

● Contracción muscular: siempre calcio.

sumo de energía.

19
 05 Fisiología
del corazón

Tema muy preguntado que repasarás también en la asignatura de Cardiología. Es importante conocer las
diferencias entre el músculo cardíaco y el músculo esquelético. Aprende las diferencias en el potencial de
acción entre las células de trabajo y las células de conducción. Por último, repasa los determinantes del
volumen latido cardíaco.

◗ MIR 23-24, 32 ◗ MIR 18-19, 46-CD

€ El músculo cardíaco es un músculo estriado, muy parecido al € Los miocardiocitos de conducción tienen la capacidad de autoex-
esquelético, pero que se diferencia de este en su organización citarse.
sincitial y en un retículo sarcoplásmico menos desarrollado.
€ La precarga y el inotropismo tienden a aumentar el volumen lati-
€ En los miocardiocitos de trabajo, la despolarización depende de do y, por tanto, a aumentar la presión arterial.
la entrada de sodio a la célula a través de canales rápidos.
€ La poscarga se opone al bombeo cardíaco y, por tanto, disminuye
€ En los miocardiocitos de conducción, la despolarización corre a el volumen latido y la presión arterial.
cargo de la entrada de calcio a través de canales lentos.

20
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 05. Fisiología del corazón · FS

5.1. Introducción 5.3. Potencial de acción

Desde el punto de visto funcional, el corazón, motor del sistema circulato-
del músculo cardíaco
rio, funciona realmente como dos bombas separadas: un corazón derecho
y un corazón izquierdo.
■ Potencial de acción de las células
A nivel fisiológico se puede dividir el músculo cardíaco en tres estructuras:
de trabajo
los miocardiocitos auriculares y los miocardiocitos ventriculares, muy simi-
lares entre sí y que agruparemos dentro del epígrafe células “de trabajo”, y
las fibras del sistema excitación-conducción. Los miocardiocitos de trabajo tienen un potencial de membrana en reposo
de –85 mV, similar a las células esqueléticas. En cuanto a su potencial de
acción, aunque la despolarización inicial corre a cargo de los canales rápi-
5.2. Anatomía e histología dos de sodio, también ocurre la apertura de canales lentos de calcio.

del músculo cardíaco Dichos canales lentos, aunque tarden más en abrirse, generarán una despo-
larización prolongada dando lugar a una “meseta” en el potencial de acción.
El músculo cardíaco es un músculo estriado. Las fibras “de trabajo” poseen En función del flujo de iones en cada parte del potencial de acción podemos
miofilamentos de actina y miosina organizados en sarcómeros y un sistema describir las siguientes fases (Figura 5.1A):
de acoplamiento excitación-contracción dependiente de la tropomiosina y • Fase 0 (despolarización): apertura de canales rápidos de sodio y entrada
la troponina C, es decir, idéntico al músculo esquelético. Sin embargo, se de sodio al interior de la célula. El potencial de membrana alcanza +20 mV.
diferencia de este en dos aspectos: • Fase 1 (repolarización inicial): cierre de canales rápidos de sodio y aper-
1. Organización sincitial: el músculo cardíaco está formado por miocar- tura de canales rápidos de potasio.
diocitos unidos entre sí, en serie y en paralelo, por unas estructuras • Fase 2 (meseta): apertura de canales lentos de calcio, entrada de cal-
denominadas discos intercalados. Estos discos contienen uniones cio al interior de la célula y aparición de la “meseta” en el potencial de
comunicantes (uniones gap) que permiten el flujo libre de iones entre acción. Los canales rápidos de potasio se cierran.
las células durante el potencial de acción. Esta organización sincitial, • Fase 3 (repolarización rápida): los canales lentos de calcio se cierran.
similar a la que vimos en el músculo liso, le permite al músculo cardíaco Los canales de potasio lentos se abren, predomina la salida de cargas
actuar como una unidad. positivas al exterior de la célula que ponen fin a la meseta.
2. Retículo sarcoplásmico menos desarrollado: el retículo sarcoplás- • Fase 4 (potencial de membrana en reposo): vuelta al potencial de reposo
mico del músculo cardíaco está menos desarrollado que el del músculo y al equilibrio gracias a la bomba sodio-potasio ATP-asa.
esquelético (pero más que el del músculo liso), por lo que su contrac-
ción dependerá en gran medida del aporte de calcio extracelular. Como es de esperar, la presencia de la fase de meseta prolonga el potencial
de acción, lo que implica:
Por su parte, las fibras del sistema de excitación-conducción (que son • Una reducción en la velocidad de conducción de la fibra muscular (en
autoexcitables y representan el 1% de las fibras cardíacas), son de menor torno a 1/10 de las fibras musculares esqueléticas).
tamaño y casi no tienen filamentos contráctiles. • Una mayor duración del período refractario.

A
B
mV Potencial de acción rápido Potencial de acción lento
(Células de trabajo. Purkinje) (Células nodales)
Dependientes de Na+ Dependientes de Ca2+

1
+20 2

0 3

0 3 0
−60 4

Entra Na+ 4 Entra Ca2+

−90 Sale K+ Sale K+
Corriente If
Entra Ca2+

Figura 5.1. Potencial de acción del músculo cardíaco. A: miocardiocito de trabajo B: miocardiocito de conducción.

21
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 05. Fisiología del corazón · FS

• Fase 0 (despolarización): cuando el potencial alcanza –40 mV (potencial

umbral), los canales lentos de calcio se abren produciendo el potencial
de acción.
● La despolarización (fase 0) del potencial de acción del miocardio-
• Fase 3: tras 100-150 ms, los canales lentos de calcio se cierran y se
cito de trabajo se debe a la entrada de sodio.
abren los canales de potasio. Iones potasio salen de la célula, baja el
potencial hasta –55 mV poniendo fin al potencial de acción y cerrando
los canales de potasio.
• Fase 4: la corriente If e IcaT aumentan el potencial de membrana de
■ Potencial de acción –55 a –40 mV por la entrada lenta de iones sodio y calcio respectiva-

de las células del sistema mente (potencial marcapasos).

de excitación-conducción
Las células del sistema de excitación-conducción son células musculares
● La despolarización (fase 0) del potencial de acción del miocardio-
especializadas en la generación y transmisión de impulsos nerviosos que se
cito de conducción se debe a la entrada de calcio.
encuentran en el nodo sinusal, las vías internodales, el nodo AV, el haz de
His y la red de Purkinje (Figura 5.2).

La característica distintiva de estas células es que, en reposo, presentan Cabe señalar que la velocidad a la que se alcanza el potencial umbral, y
una corriente de entrada continua de iones de sodio a través de los funny- por tanto la velocidad a la que se produce un nuevo impulso, depende de:
channels o “canales graciosos” (corriente If) e iones calcio (corriente IcaT), 1. La localización de la célula: aunque todas las células del sistema de
que tendrá dos consecuencias: conducción tienen la capacidad de generar un potencial de acción, su
1. El potencial de membrana en reposo será más positivo (–55 mV): a velocidad varía en función del segmento analizado. Así, la frecuencia de
este voltaje, la mayoría de los canales rápidos de sodio voltaje-depen- despolarización del nodo sinusal es la mayor de todas (60-100 lpm), lo
diente se encuentran inactivados. que le permite actuar como marcapasos fisiológico (Figura 5.3).
2. Dota a dichas células de autoexcitabilidad (automatismo): la entrada 2. El efecto del sistema nervioso autónomo: la estimulación colinérgica
continua de cargas positiva despolarizará lenta pero progresivamente al del sistema nervioso parasimpático reduce la frecuencia cardíaca, mien-
miocardiocito hasta que se alcanza el potencial umbral y se genera de tras que la estimulación noradrenérgica la aumenta.
forma automática un potencial de acción. Esto les permite a estas célu-
las actuar como marcapasos señalando el ritmo al que debe contraerse Por último, hay que señalar que la conducción eléctrica es más rápida en las
el resto de la masa miocárdica. células de conducción que en las células de trabajo, excepto en un punto, el
nodo AV. Aquí, debido a la menor concentración de uniones comunicantes,
Las fases del potencial de acción de las células del sistema excitación-con- se produce un retraso fisiológico de la conducción eléctrica, lo que permite
ducción son las siguientes (Figura 5.1B) w MIR 23-24, 32: a las aurículas contraerse antes que los ventrículos.

A Vena cava superior Aorta B Nodo sinusal Nodo auriculoventricular

Arteria pulmonar

Vena
pulmonar

Vena pulmonar

Aurícula
izquierda
Aurícula
derecha

Válvula Válvula mitral

pulmonar
Válvula
tricúspide Válvula aórtica

Vena cava inferior Ventrículo izquierdo Haz de His

Ventrículo derecho

Figura 5.2. A: anatomía del corazón. B: vías del sistema de conducción cardíaca.

22
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 05. Fisiología del corazón · FS

■ Sístole
60-100 lpm

Nodo sinusal Período de contracción que a su vez se puede dividir en:

• Contracción isovolumétrica: inmediatamente después del inicio de la
contracción ventricular se produce un aumento de la presión intraven-
40-50 lpm
Nodo AV tricular que consigue cerrar las válvulas auriculoventriculares, pero que
30-40 lpm
aún no es suficiente para producir la apertura de las válvulas semilunares.
30-40 lpm • Eyección: cuando la presión ventricular supera la presión de los gran-
des vasos, se produce la apertura de las válvulas aortica y pulmonar,
30-40 lpm RI HRP
15-30 lpm permitiendo la salida de sangre. El 70% del volumen latido se expulsará
RD
en el primer tercio de la sístole (eyección rápida) y el 30% restante en los
dos tercios finales (eyección lenta).

15-30 lpm
HRA 5.5. La función del corazón
como bomba

Figura 5.3. Frecuencia de disparo de cada uno de los segmentos El volumen sistólico, es decir, la cantidad de sangre que el corazón es
del sistema de conducción. capaz de bombear con cada latido, depende de tres factores (Figura 5.4):
HRP: hemirrama posterior. 1. Precarga: es el grado de tensión de la fibra muscular antes de la con-
HRA: Hemirrama anterior.
tracción. A nivel fisiológico está íntimamente relacionado con el volumen
RD: rama derecha.
RI: rama izquierda. telediastólico mediante la ley de Frank-Starling. Esta ley determina
que la fuerza que ejerce una fibra muscular al contraerse se relaciona
con la longitud inicial de la fibra. Por lo tanto, a mayor precarga, mayor
5.4. El ciclo cardíaco volumen sistólico.
2. Inotropismo (capacidad contráctil): la contractibilidad se refiere a la capa-
Se denomina ciclo cardíaco a los fenómenos que se producen desde el cidad de una fibra muscular de desarrollar una mayor fuerza contráctil a
comienzo de un latido cardíaco hasta el comienzo del siguiente. igualdad de precarga. En condiciones fisiológicas está relacionada con la
acción de las catecolaminas a través del sistema nervioso simpático.
Esta sección se estudia con más detalle en el manual de Cardiología; no 3. Poscarga: supone la resistencia contra la que el músculo cardiaco
obstante, a modo de recordatorio podemos señalar las fases sístole y ejerce su fuerza contráctil. La poscarga del corazón izquierdo está en
diástole. relación directa con la presión aórtica y las resistencias vasculares peri-
féricas, mientras que la postcarga del corazón derecho lo está con las
resistencias vasculares pulmonares. Al ser una fuerza que se opone a la
■ Diástole contracción, a mayor poscarga, menor volumen latido.

Período de relajación que a su vez se puede dividir en: Precarga Inotropismo Poscarga
• Relajación isovolumétrica: se produce inmediatamente al final de la (volumen (contractibilidad) (resistencia
telediastólico) a vencer)
sístole cuando las presiones intraventriculares descienden por debajo
de la presión de los grandes vasos (aorta y pulmonar), produciéndose el
cierre de las válvulas semilunares.
Volumen latido Frecuencia cardíaca
• Llenado rápido: la sangre acumulada en las aurículas supera a la pre-
sión ventricular y se produce la apertura de las válvulas mitral y tricús-
pidea permitiendo el rápido paso de sangre de aurículas a ventrículos.
Gasto cardíaco Resistencias
• Llenado lento (diástasis): la sangre que continúa drenando hacia las vasculares
sistémicas
aurículas desde las venas pasa directamente al ventrículo a través de las
válvulas auriculoventriculares w MIR 18-19, 46-CD.
• Contracción auricular: en el tercio final de la diástole se produce la Presión arterial
contracción auricular que permite conseguir un 20% más de llenado adi-
cional de los ventrículos. Figura 5.4. Determinantes de la presión arterial.

23
 Fisiología
06 del sistema
circulatorio

Tema que ha sido preguntado en las últimas convocatorias. De él tendremos que conocer los aspectos
básicos de la dinámica de fluidos, los mecanismos de regulación local del flujo sanguíneo y el papel del óxido
nítrico y su control farmacológico.

◗ MIR 22-23, 30 ◗ MIR 19-20, 42

◗ MIR 20-21, 28 ◗ MIR 16-17, 142-UR

€ El determinante más importante de la resistencia vascular es el € La inhibición de la fosfodiesterasa prolonga la vida media del gua-
diámetro del vaso sanguíneo. nosín monofosfato cíclico (GMPc), lo que aumenta la duración del
efecto vasodilatador del óxido nítrico.
€ Si se añaden vasos sanguíneos “en paralelo” a un sistema, se
reduce su resistencia. € La regulación rápida de la presión arterial es llevada a cabo por
€ La adaptación rápida del flujo sanguíneo local se basa en la los barorreceptores y los quimiorreceptores. Se caracterizan por
vasodilatación/vasoconstricción inducida por: el aumento de las tener un efecto rápido, pero transitorio.
demandas metabólicas, la presencia de factores reguladores sin-
tetizados por el endotelio, y por la propia respuesta miogénica € La regulación a largo plazo de la presión arterial es llevada a cabo
del músculo liso. por el sistema renina-angiotensina aldosterona.

€ La adaptación a largo plazo del flujo sanguíneo local se basa en

factores de crecimiento que aumentan el número y/o el calibre
de los vasos que irrigan un tejido.

24
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 06. Fisiología del sistema circulatorio · FS

6.1. Introducción Arteria 1 R1

Arteria 2
La función de las arterias consiste en transportar sangre a presión a los
RAo
tejidos, adecuando su flujo a las necesidades metabólicas del mismo. Con-
Aorta
viene recordar que las arteriolas son las ramas más pequeñas del sistema Arteria 3

arterial con una capa muscular contráctil en su pared, lo que permite su

contracción o relajación, controlando así la resistencia periférica. Las venas, Arteria 4

por su parte, actúan como reservorio sanguíneo.

Radio Ao > Radio 1 → Resistencia Aorta < Resistencia Arteria 1

6.2. Biofísica de la circulación Arteria 1 R1

sanguínea Arteria 2 R2

RAo

El flujo que atraviesa un vaso sanguíneo está determinado por dos factores: Aorta R3
Arteria 3

1. Gradiente de presión: la diferencia de presión de la sangre en los dos

extremos del vaso. Arteria 4 R4

2. Resistencia vascular: el impedimento que se encuentra el flujo sanguí-

Radio Ao < Radio global (R1+R2+R3+R4) → Resistencia Aorta > Resistencia global
neo a su paso por el vaso, según la siguiente fórmula:
Figura 6.1. Circuitos vasculares en paralelo.

6.3. Control local

del flujo sanguíneo

Por su parte, la resistencia vascular se puede calcular de la siguiente Una característica fundamental del aparato circulatorio es la capacidad de
manera: la mayoría de los tejidos de adaptar el flujo sanguíneo que reciben según
sus necesidades metabólicas. Dichos mecanismos de adaptación se pue-
den agrupar en dos grandes grupos:
1. Mecanismos de adaptación rápida: se consigue mediante vasodi-
latación o vasoconstricción local de las arteriolas para conseguir en
segundos o minutos un flujo sanguíneo tisular adecuado a las deman-
Donde L es la longitud del vaso sanguíneo; η, la viscosidad, y r es el radio das metabólicas, a pesar de variaciones en la presión arterial. Entre los
del vaso sanguíneo. Por tanto, atendiendo a la fórmula: a mayor viscosidad, mecanismos que participan en esta regulación podemos mencionar:
mayor resistencia; a mayor longitud, mayor resistencia y a menor radio, - Mecanismo metabólico: se basa en que el aumento del metabo-
mayor resistencia. lismo o la reducción en la disponibilidad del oxígeno en los tejidos
aumenta la producción de unas sustancias con efecto vasodilatador,
También podemos deducir que el diámetro del vaso sanguíneo (que se como la adenosina, el dióxido de carbono, la histamina y los iones
encuentra elevado a la cuarta potencia) es el factor más importante en la de potasio e hidrógeno w MIR 19-20, 42. Dichas sustancias difunden
resistencia vascular. hacia los esfínteres precapilares, relajándolos y produciendo la vaso-
dilatación. En sentido contrario, un aumento excesivo de la presión
Es por ello por lo que pequeños cambios en el diámetro de las arteriolas arterial aportaría un exceso de oxígeno y nutrientes a los tejidos a la
van a producir grandes cambios en su resistencia y, por ende, en el flujo vez que “lavaría” las sustancias vasodilatadoras.
sanguíneo. - Mecanismo miogénico: se basa en la observación de que el estira-
miento brusco de un vaso sanguíneo produce la contracción de su
No obstante, debe tenerse en cuenta que los vasos sanguíneos emiten músculo liso. De esta manera, aumentos bruscos en la presión arte-
numerosas ramas que forman circuitos en “paralelo”, de forma que la rial provocan una vasoconstricción que limita el flujo en ese tejido
sangre, que inicialmente circulaba solo por la aorta, tendrá cada vez manteniéndolo en rangos normales.
más “caminos” por los que circular. Así pues, mientras que el diáme- - Control mediado por factores endoteliales: las células endotelia-
tro de la aorta es de 2,5 cm 2, la suma de los diámetros de todas las les que recubren los vasos sanguíneos sintetizan varias sustancias
arterias de pequeño tamaño es de 20 cm2, con lo que, despejando la que, cuando se liberan, afectan al grado de relajación o contracción
fórmula, la resistencia global será menor (Figura 6.1) w MIR 22-23, 30; de la pared arterial.
MIR 20-21, 28. En este apartado cabe destacar el óxido nítrico por su potente efecto
vasodilatador (se estudiará a continuación) y la endotelina, con un
Con respecto a la Figura 6.1 fíjate en cómo el radio de la aorta es menor efecto vasoconstrictor.
que el sumatorio de los radios de los vasos de menor calibre, por lo que la 2. Mecanismos de adaptación a largo plazo: son cambios lentos que se
resistencia global será menor que la de la aorta. producen a lo largo de semanas o meses, y que suponen un incremento

25
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 06. Fisiología del sistema circulatorio · FS

o descenso del tamaño físico y/o del número de vasos sanguíneos que ■ Otras sustancias que participan
nutren el tejido. Los cuatro factores mejor caracterizados que realizan
en la regulación del flujo sanguíneo
esta función son:
- Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).
- Factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF). Además de las mencionadas, existen muchas otras sustancias que
- Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF). tienen un efecto vasoconstrictor o vasodilatador sobre las arteriolas
- La angiogenina. (Tabla 6.1):

SUSTANCIAS VASOCONSTRICTORAS SUSTANCIAS VASODILATADORAS

■ Óxido nítrico
• Noradrenalina • Bradicinina
El óxido nítrico (NO) es un gas sintetizado por una familia de enzimas que • Adrenalina • Histamina
se conocen como sintetasas de óxido nítrico (NOS) de la que existen, al • Angiotensina II
menos, tres isoformas: • Vasopresina

• Neuronal (nNOS): con función de neurotransmisor. Tabla 6.1. Sustancias que participan en la regulación del flujo sanguíneo.
• Inducible (iNOS): presente en monocitos/macrófagos, células del mús-
culo liso, endotelio microvascular, fibroblastos, cardiomiocitos, hepato-
citos y megacariocitos.
• Endotelial (eNOS): presente en el endotelio, plaquetas, células óseas y 6.4. Presión arterial
células mesangiales. Se sintetiza en respuesta a la tracción mecánica y a
vasodilatadores como la adenosina, la acetilcolina o bradicinina.
■ Concepto de presión arterial
A nivel vascular, tras ser producido por las células endoteliales, el NO
difunde hasta las células del músculo liso vascular activando la guanilato La presión arterial representa la fuerza que ejerce la sangre contra la pared
ciclasa y produciendo GMP cíclico, el cual tendrá varias acciones que pro- de las arterias. Con cada latido, el corazón envía a la aorta un volumen de
vocarán la relajación (y por tanto la vasodilatación) de los vasos sanguíneos. sangre de forma pulsátil. Gracias a su distensibilidad, las arterias consiguen
reducir dicho carácter pulsátil y conseguir que el flujo en los capilares sea
Tanto la hipertensión como la ateroesclerosis pueden producir un daño prácticamente continuo.
en la célula endotelial, provocando una disminución en la síntesis del NO
bioactivo que contribuye a una vasoconstricción excesiva y a un daño en Si se monitoriza la presión arterial a lo largo del ciclo cardíaco, observamos
los tejidos vulnerables (corazón, riñones, encéfalo). que está formado por dos componentes: uno máximo (presión sistólica) y
uno mínimo (presión diastólica). La diferencia entre estas dos presiones es
Además, el óxido nítrico produce la relajación del músculo liso a otros nive- la llamada presión de pulso. La presión de pulso se ve muy afectada por
les: reducción de la motilidad gastrointestinal, reducción del tono del esfín- dos factores:
ter de Oddi y del cardias, y broncodilatación y reducción de las resistencias 1. Volumen sistólico (a mayor volumen sistólico, mayor presión de pulso).
vasculares pulmonares. 2. La distensibilidad total del árbol arterial (a menor distensibilidad, mayor
presión de pulso).
Por último, el mayor conocimiento de la fisiología del NO ha dado lugar a
tres estrategias terapéuticas para incrementar sus efectos: La presión arterial media es la media de las presiones arteriales medi-
• Utilización de NO gaseoso inhalado: dada su baja vida media (6 das milisegundo a milisegundo, siendo un reflejo más fiable de la perfusión
segundos) tiene un efecto selectivo a nivel pulmonar que puede ser efi- tisular que la presión sistólica o diastólica aisladas. Su valor normal es de
caz en el tratamiento de la hipertensión pulmonar. 70-105 mmHg. Como la mayor parte del ciclo cardíaco es diastólico, puede
• Fármacos dadores de NO (nitratos, mononitrato de isosorbide): fárma- estimarse mediante la siguiente fórmula:
cos que al ser metabolizados en el organismo producen NO exógeno
que origina vasodilatación venosa y coronaria, siendo útiles por tanto en
PA media = 2/3 (PA diastólica) + 1/3 (PA sistólica)
la cardiopatía isquémica.
• Fármacos que prolongan los efectos del óxido nítrico (inhibidores
de la fosfodiesterasa 5): inhiben la enzima que degrada el GMPc, lo que En el adulto se denomina hipotensión a la existencia de una PA media
en última instancia prolonga eficazmente los efectos del NO, siendo uti- inferior a 60 mmHg, a una sistólica menor de 90 mmHg o a un descenso de
lizados en el tratamiento de la disfunción eréctil. más de 40 mmHg sobre la basal; y se considera hipertensión (HTA) a cifras
superiores a 140/90 mmHg.

■ Regulación de la presión arterial

● No debemos combinar fármacos dadores de NO (nitratos) con
fármacos que prolonguen sus efectos (inhibidores de la fosfodieste- La regulación de la presión arterial se puede llevar a cabo por dos mecanis-
rasa-5) w MIR 16-17, 142-UR. mos: uno de acción rápida, pero de escasa duración, y uno de acción lenta
pero cuyos efectos son más duraderos en el tiempo.

26
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 06. Fisiología del sistema circulatorio · FS

Regulación rápida Regulación a largo plazo

de la presión arterial de la presión arterial
Se realiza por el sistema nervioso autónomo, siendo su característica fun- Se realiza fundamentalmente por el riñón, mediante el sistema reni-
damental su rapidez de acción (segundos), pero con un papel controvertido na-angiotensina-aldosterona, que es un sistema combinado, íntimamente
en la regulación a largo plazo de la presión arterial (sus receptores tienden relacionado con el control de la volemia y la secreción de la hormona anti-
a “reajustarse” al cabo de 1-2 días a las nuevas presiones). Actúa mediante diurética (ADH) (Figura 6.2). Estudiarás este sistema con más detalle en la
dos mecanismos: asignatura de Endocrinología.
• Los barorreceptores aórticos y carotideos: si detectan un aumento
de la presión arterial, se produce la inhibición del centro vasoconstric-
tor y estimulación del centro vagal (ambos alojados en tronco encé- 6.5. Las venas
falo), induciendo bradicardia y descenso de la presión arterial para su
regulación. Además de proporcionar una vía de paso de regreso al corazón, las
• Los quimiorreceptores aórticos y carotideos: son sensibles a la venas cumplen otras funciones, siendo la más importante la de reservorio
hipoxemia, al exceso de CO2 y al exceso de hidrogeniones. En caso de de sangre. De hecho, más de un 40% del volumen circulante se encuentra
producirse cualquiera de las tres situaciones, elevan la presión arterial alojado en las pequeñas venas de la circulación sistémica.
mediante la estimulación del centro vasoconstrictor.
Además de los mencionados, existen otros receptores de baja Si se produjera una caída en la presión arterial se desencadenaría una
presión en aurículas y arterias pulmonares que detectan cambios venoconstricción que pondría en funcionamiento todo ese volumen acu-
de volumen sanguíneo y actúan en consecuencia sobre la presión mulado permitiendo al sistema funcionar casi con normalidad pese a perdi-
arterial. das hemáticas de hasta el 20%.

CAÍDA DEL VOLUMEN CIRCULANTE

Caída de la presión Caída de sodio Actividad

arterial en túbulo distal simpática

Células Célula mácula densa

yuxtaglomerulares (quimiorreceptor)
(barorreceptor)

Aparato yuxtaglomerular

Renina ECA (pulmón)

Angiotensinógeno Angiotensina I Angiotensina II

Sed Vasoconstricción Liberación ADH Aldosterona

Reabsorción renal de agua. Reabsorción renal de sodio y agua.

Vasoconstricción Excreción de potasio

Figura 6.2. Sistema renina angiotensina aldosterona.

ECA: enzima convertidora de la angiotensina

27
 Fisiología
07 del aparato
respiratorio

Se trata de uno de los temas más preguntados de Fisiología, aunque muchas de las preguntas se imbrican
con la fisiopatología que estudiarás también en Neumología y muchas preguntas MIR requieren tener
conocimientos de ambas asignaturas para poder contestarse correctamente.

◗ MIR 22-23, 29 ◗ MIR 20-21, 30-NM

◗ MIR 21-22, 31 ◗ MIR 19-20, 43

€ La presión transpulmonar es la diferencia que hay entre la pre- € Los vasos pulmonares se vasoconstriñen en respuesta a la
sión pleural y la presión en el interior de los alvéolos, siendo una hipoxia. Dicha respuesta supone un mecanismo de defensa ante
medida de la tendencia de los alvéolos al retroceso elástico (pre- el efecto shunt.
sión de retroceso).
€ En condiciones patológicas, la pérdida de la superficie global de
€ El surfactante pulmonar es una sustancia tensioactiva que tiende intercambio es el mecanismo más frecuentemente implicado en
a disminuir la tensión superficial. En la enfermedad por membra- el descenso de la difusión.
nas hialinas hay un déficit de surfactante pulmonar por inmadu-
€ El aumento de iones hidrógeno, el aumento del CO2 (efecto Bohr), el
rez.
aumento de la temperatura, y el aumento del 2,3-bis-fosfoglicerato
€ El 50% de la resistencia de la vía aérea es ejercida por la vía aérea desplazan la curva de disociación de la hemoglobina a la derecha.
superior.
€ En condiciones normales la hipercapnia es el estímulo más
€ La circulación pulmonar es un sistema de bajas presiones. importante en el control químico de la respiración.

28
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 07. Fisiología del aparato respiratorio · FS

7.1. Introducción

Generación
La función última del aparato respiratorio es la de proporcionar oxígeno a
los tejidos y retirar el dióxido de carbono. Este sistema se puede dividir en
cinco componentes principales:
1. Ventilación pulmonar. 0
2. Difusión de O2 y CO2 a la sangre.

Zona de conducción
3. Circulación pulmonar.
4. Transporte de O2 y CO2.
5. Regulación de la ventilación.
Tráquea 1-3

7.2. Ventilación pulmonar Bronquio

Bronquíolo 4-15
Se denomina ventilación pulmonar al flujo de entrada y salida de aire que
existe entre la atmósfera y los alvéolos pulmonares. Para que exista dicho
flujo debe haber un mecanismo que venza la resistencia del aparato respi-
ratorio y genere el movimiento de los gases.
Bronquíolo terminal 16

Bronquíolo respiratorio
■ Resistencia del aparato respiratorio
Transición
Lóbulo
El desplazamiento del aire desde la atmósfera a los alvéolos debe vencer
20-22
dos resistencias:
1. Resistencia no elástica del aparato respiratorio (o resistencia de
Ductos 23
Acino

la vía aérea):
Zona respiratoria

Lobulillo primario

alveolares
Es la resistencia que se encuentra el aire, como fluido que es, al atrave-
sar la vía aérea. Dicha resistencia está regida por las leyes de la fluido-
dinámica, siendo el diámetro de la vía aérea su principal determinante
(recuerda el tema 6). Sacos
Dado que, a medida que progresamos en la vía aérea se va dividiendo en alveolares

circuitos en paralelo (Figura 7.1), es fácil entender cómo la mayor parte

de la resistencia aérea (un 50% del total) está ejercida por la vía respi-
ratoria superior. De hecho, la tráquea y las ocho primeras generaciones Figura 7.1. División de la vía aérea.
bronquiales aportan un 40% de la resistencia aérea, mientras que la vía
aérea de pequeño tamaño únicamente supone el 10% de la resistencia pulmones por cada unidad de presión que apliquemos. La distensibilidad
en condiciones normales. depende de:
1. Las fuerzas elásticas del parénquima pulmonar (fibras de elastina
y de colágeno).
2. La tensión superficial que ejerce el líquido que tapiza las paredes
internas de los alvéolos (ver Concepto de tensión superficial y surfac-
● En condiciones fisiológicas, la resistencia que ejerce la vía aérea
tante en el presente capítulo). De esta manera, unos pulmones muy
distal es mucho menor que la que ejerce la vía respiratoria superior.
distensibles podrán aumentar mucho su volumen con cambios de
Esta situación se invierte en patologías como el asma.
presión relativamente pequeños.
Por su parte, la caja torácica es también una estructura elástica cuyo
2. Resistencia elástica del aparato respiratorio: volumen cuando está “aislada”, es decir cuando se la separa de los pul-
Los pulmones son unas estructuras elásticas que de forma natural tien- mones, tiende a ser algo mayor que cuando la consideramos in vivo.
den a colapsarse como un globo y a expulsar el aire que contienen, En circunstancias normales, los pulmones se ajustan íntimamente a la
siempre que no exista ninguna presión que los mantenga insuflados. pared torácica de forma que las fuerzas y presiones que actúan sobre
Cuando aplicamos una presión positiva desde el interior del pulmón estas estructuras están interrelacionadas. Así, la tendencia natural de la
(como ocurre durante la ventilación mecánica), o bien una presión nega- caja torácica a estar más expandida genera una presión negativa sobre
tiva a nivel pleural, es decir, rodeando la superficie externa del pulmón la pleura y la superficie pulmonar de unos –5 cm H2O que, a su vez,
(como ocurre durante la respiración fisiológica normal), se produce la tiende a expandir los pulmones. Esto hace que, en reposo, los pulmones
entrada progresiva de aire. Dicho aire irá estirando el parénquima pul- no estén completamente colapsados, sino que contengan cierto volu-
monar hasta que llegue un punto en el que la fuerza de retroceso iguale men de aire, el cual recibe el nombre de capacidad funcional residual
a la presión ejercida, con lo que el flujo de aire cesará. Se denomina (CFR) y supone, por así decirlo, el punto de equilibrio del aparato respi-
distensibilidad o compliance al volumen de aire que entrará en los ratorio (Figura 7.2).

29
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 07. Fisiología del aparato respiratorio · FS

Volumen
pulmones haciendo que entre un volumen adicional de aire. Dicha expan-
sión de la caja torácica se puede realizar por dos vías:
1. Descenso del diafragma.
2. Elevación de las costillas.

CFR
En situaciones de reposo predomina el primer mecanismo, mientras que en
la respiración forzada se recurre además al segundo.

Por su parte, durante la espiración, el cese de la contracción diafragmática

devolverá la caja torácica a su tamaño original y disminuirá la presión nega-
tiva sobre la superficie pulmonar, haciendo que sea la propia retracción
elástica del parénquima la que expulse el aire al exterior. Durante la espira-
-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40
ción forzada se recurrirá además a la acción de los músculos intercostales
Presión (cm H2O)
internos y a los rectos del abdomen (Tabla 7.1):
Figura 7.2. Curva de presión-volumen del aparato respiratorio. La
curva roja de la izquierda representa la curva presión-volumen de la REPOSO RESPIRACIÓN FORZADA
caja torácica “aislada”. La curva roja de la derecha representa la curva Descenso del diafragma Elevación de las costillas
presión-volumen de los pulmones “aislados”. La curva azul central por intercostales externos,
representa la curva presión-volumen del conjunto pulmones-caja Inspiración
esternocleidomastoideo,
torácica. serrato anterior y escalenos
CFR: capacidad funcional residual; CPT: capacidad pulmonar total;
Ascenso del diafragma Descenso de la caja torácica:
VR: volumen residual. Espiración intercostales internos y rectos
Retroceso elástico pulmonar
del abdomen

Tabla 7.1. Músculos que participan en la inspiración y en la espiración.

● El concepto de presión transpulmonar hace referencia a la dife-

rencia que hay entre la presión pleural y la presión en el interior de
los alvéolos, siendo una medida del retroceso elástico pulmonar. ● La espiración en condiciones normales es un proceso pasivo de-
bido al retroceso elástico pulmonar. Pulmones con mucha disten-
sibilidad (y por tanto con poca elastancia) tendrán problemas para

Concepto de tensión superficial

expulsar el aire a la atmósfera.

y surfactante
Cuando el agua forma una superficie con el aire, las moléculas del agua desa- ■ Ventilación alveolar
rrollan una fuerte atracción entre ellas para intentar mantenerse unidas. Esta
atracción recibe el nombre de tensión superficial. A nivel del parénquima pul- Del volumen total de aire que se moviliza en una respiración normal (unos
monar, dicha tensión supone que las superficies alveolares que están recu- 500 mL por respiración), no todo interviene en el intercambio de gases
biertas de líquido tenderán a unirse, es decir, tenderán al colapso alveolar. (captación de O2 y eliminación de CO2), sino que parte del volumen (unos
150 mL) renueva el llamado “espacio muerto anatómico” (el aire contenido
El surfactante es una sustancia tensioactiva (una sustancia con la capa- en la vía respiratoria, tráquea y bronquios). Así pues, la ventilación alveo-
cidad de disminuir la tensión superficial), que disminuye la tendencia al lar por minuto (el volumen de aire “real” que alcanza los alvéolos y que por
colapso alveolar y aumenta la distensibilidad pulmonar. Dicho surfactante lo tanto participa en el intercambio gaseoso), sería el resultado de multipli-
es sintetizado por los neumocitos tipo II y está formado sobre todo por fos- car 350 mL por la frecuencia respiratoria w MIR 22-23, 29.
folípidos (dipalmitoil-fosfatidilcolina-lecitina), iones de calcio y apoproteína.
Como veremos más adelante, el principal parámetro para determinar el
estado de ventilación en un individuo (hipoventilación, normoventilación o
hiperventilación) es la presión parcial de CO2, existiendo una fórmula que
relaciona dicho parámetro con la ventilación alveolar:
● El surfactante no completa su secreción hasta la semana 35 de
gestación, siendo su ausencia la base de la enfermedad por mem-
branas hialinas.

Donde PaCO2 es la presión parcial de dióxido de carbono en sangre arte-

rial, VCO2 representa la cantidad total de CO2 que se produce por minuto
■ Mecánica de la ventilación resultado del metabolismo celular, VA es la ventilación alveolar por minuto
y 0,863 es la constante de proporcionalidad. De dicha formula se puede
Durante la inspiración, la expansión de la caja torácica aumenta la presión extraer que, si la ventilación aumenta, la presión parcial de dióxido de car-
negativa ejercida sobre la pleura hasta –7 cm H2O, cosa que tracciona de los bono disminuirá y viceversa.

30
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 07. Fisiología del aparato respiratorio · FS

■ Efecto del ejercicio sobre

la circulación pulmonar
● Hipoventilación = CO2 alto, hiperventilación = CO2 bajo.
El ejercicio aumenta el flujo sanguíneo en todo el pulmón (aumenta el
número de capilares abiertos, así como su diámetro), haciendo que las
zonas con patrón 2 pasen a patrón 3. Este aumento de flujo es asumido
7.3. Circulación pulmonar por la circulación pulmonar, sin un gran aumento de la presión arterial pul-
monar.

■ Presiones en el sistema pulmonar

7.4. Intercambio gaseoso
El sistema vascular pulmonar está formado por una red de vasos que
guarda ciertas diferencias con los de la circulación sistémica: La membrana alveolocapilar debe permitir el intercambio de gases, CO2 y
1. Los vasos pulmonares son más delgados y distensibles por lo que la O2, que difunden por un gradiente de presiones parciales: desde el alvéolo
resistencia que oponen al flujo sanguíneo es mucho menor. En conse- a la sangre en el caso del O2, y en sentido inverso en el caso del CO2. Dicha
cuencia, las presiones del territorio pulmonar son mucho más bajas que membrana está formada por las siguientes capas:
las de la circulación sistémica. De hecho, la presión arterial pulmonar 1. Capa de líquido que contiene surfactante.
sistólica se sitúa en torno a los 25 mmHg, la presión diastólica en torno 2. Epitelio alveolar.
a los 8 mmHg y la presión media en unos 15 mmHg. 3. Membrana basal epitelial.
2. Otra diferencia fundamental es la respuesta de los vasos a la hipoxia: 4. Espacio intersticial entre el epitelio alveolar y la membrana capilar.
la disminución del oxígeno alveolar reduce el flujo sanguíneo alveolar 5. Membrana basal capilar.
local. En otras palabras, la hipoxia ocasiona una vasoconstricción, efecto 6. Endotelio capilar.
opuesto al que se observa en los vasos sistémicos w MIR 21-22, 31.
Este fenómeno intenta impedir que alvéolos mal ventilados (con poco A pesar del elevado número de capas, el grosor promedio de la membrana
oxígeno) sean perfundidos, lo que generaría un efecto shunt (se remite respiratoria es de solo 0,6 mm.
al lector al manual de Neumología).
Por otro lado, hay una serie de factores que afectan a la velocidad en la que
se produce la difusión del gas a uno y otro lado de la membrana:
1. Grosor de la membrana: a mayor grosor, menor difusión. Ejemplo:
edema pulmonar.
● La hipoxia genera vasoconstricción en la circulación pulmonar. 2. Superficie de la membrana: a menor superficie, menor difusión. Ejemplo:
enfisema.
3. Coeficiente de difusión del gas: depende de cada gas, siendo 20 veces
mayor para el CO2 que para el O2.
■ Efecto de la presión hidrostática 4. Diferencia de presión parcial del gas a uno y otro lado de la membrana:

sobre el flujo sanguíneo pulmonar cuanto mayor sea esta diferencia, mayor será la difusión del gas.

La perfusión del parénquima pulmonar no es homogénea. Debido a la pre- 7.5. Transporte del oxígeno
sión hidrostática, en bipedestación, la perfusión es mayor en la base del
pulmón que en su vértice.
y dióxido de carbono en la sangre

Por otro lado, los vasos pulmonares están distendidos por la presión de la
sangre que hay en su interior, pero simultáneamente están comprimidos ■ Transporte del oxígeno
por la presión del aire alveolar que está en su exterior. Esto nos permite
hablar de tres patrones de circulación pulmonar: El oxígeno es transportado en la sangre de dos formas:
• Patrón 1: ausencia de flujo durante todo el ciclo cardíaco debido a que 1. Disuelto en sangre: aproximadamente el 3% (0,003 mL de O2 por 100 mL
la presión capilar es menor a la presión alveolar. Este patrón ocurre úni- de sangre) va disuelto determinado la presión parcial de oxígeno en san-
camente en situaciones patológicas (hipotensión, ventilación mecánica). gre arterial (PaO2).
• Patrón 2: flujo sanguíneo intermitente debido a que la presión capilar es 2. En forma de oxihemoglobina: el 97% del O2 se transporta unido a la
menor a la presión alveolar durante la diástole, pero mayor que la misma hemoglobina, de tal manera que cada gramo de hemoglobina saturada
en la sístole. Por tanto, únicamente hay circulación durante la sístole. En transporta 1,34 mL de O2.
personas sanas, este patrón puede aparecer de forma fisiológica en los
vértices pulmonares w MIR 20-21, 30-NM. El porcentaje de hemoglobina saturada de O2 (es decir, la afinidad de la
• Patrón 3: flujo sanguíneo continuo. La presión capilar es mayor que la hemoglobina por el oxígeno), depende de la presión parcial de O2 (PO2).
presión alveolar durante todo el ciclo cardíaco. En condiciones fisiológi- Esta relación (conocida como curva de disociación de la hemoglobina) no
cas normales este es el patrón predominante en las bases pulmonares. es lineal sino sigmoidal (Figura 7.3).

31
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 07. Fisiología del aparato respiratorio · FS

(%) Saturación
hemoglobina Sangre venosa Sangre arterial
● Además de una baja PO , otros factores que disminuyen la afini-
2

dad de la Hb por el O2 son: un aumento de la acidez, del CO2, de la

temperatura o del 2,3-BPG.

Disminución de pH
Aumento de CO2 ■ Transporte de dióxido de carbono
Aumento de 2,3 DPG
Aumento de temperatura
En condiciones normales se transporta un promedio de 4 mL de CO2 desde
los tejidos hacia los pulmones por cada 100 mL de sangre. Dicho transporte
puede realizarse de 3 maneras:
1. Disuelto en sangre: supone aproximadamente el 7% del transporte de
CO2.
2. En forma de bicarbonato: dentro de los eritrocitos, el CO2 se com-
PO2 (mmHg)
bina con H2O gracias a la anhidrasa carbónica para dar HCO3 y H+. El
hidrogenión es captado por la hemoglobina, mientras que el HCO3
Figura 7.3. Curva de disociación de la hemoglobina.
difundirá al plasma. La gran mayoría de CO2 es transportado de esta
forma (70%).
El hecho de que la relación entre el % de saturación de la hemoglobina y la 3. En forma de carbaminohemoglobina: el CO2 puede reaccionar con
PO2 sea sigmoidea, le permite a la hemoglobina actuar como “amortigua- los radicales aminos de la hemoglobina para dar carbaminohemoglobina
dor” tisular del oxígeno: (23%).
• En los tejidos periféricos (donde la presión parcial de oxígeno es baja),
la pendiente de la curva es mayor: pequeñas bajadas en la PO2 harán EL efecto Haldane consiste en la mayor liberación de CO2 por parte de
que la hemoglobina libere grandes cantidades de oxígeno (disminuirá la hemoglobina cuando está saturada de oxígeno. Esto es debido a que
mucho el porcentaje de saturación de la hemoglobina). la oxihemoglobina, al ser un compuesto más ácido que la hemoglobina
• En los pulmones (donde la presión parcial de oxígeno es cercana a desaturada, tendrá:
100 mmHg), la hemoglobina gana afinidad por el oxígeno, lo que le per- • Menor tendencia a combinarse con el CO2 para formar carbaminohe-
mite transportar una mayor cantidad de oxígeno (porcentaje de satura- moglobina.
ción de la hemoglobina cercano al 100%). • Mayor tendencia a liberar el exceso de hidrogeniones que se combina-
rán con el HCO3 para formar nuevamente CO2 y H2O.

Como es lógico, este efecto se da sobre todo a nivel del pulmón y es cuan-
titativamente más importante que el efecto Bohr en el transporte y elimi-
● El factor más importante que determina la cantidad de oxígeno
nación del CO2.
unido a la hemoglobina es la presión parcial de oxígeno (a mayor
PO2, mayor saturación de Hb).

7.6. Regulación de la respiración

Por otro lado, hay una serie de factores que desplazan la curva de disocia- El centro respiratorio está formado por varios grupos de neuronas localiza-
ción hacia la derecha, disminuyendo, por tanto, la afinidad de la hemoglo- dos en el tronco del encéfalo (Figura 7.4).
bina por el oxígeno y haciendo que este se desprenda con mayor facilidad. • A nivel bulbar se encuentran el grupo respiratorio dorsal (encargado
El efecto Bohr establece que, en los tejidos, el CO2 difunde hacia la san- de la inspiración) y el grupo respiratorio ventral (encargado de la espi-
gre, aumentando la presión parcial de CO2 en sangre y transformándose en ración).
H2CO3 y H+. Los iones H+, que se unen a los aminoácidos de la hemoglobina, • A nivel protuberancial se encuentra el centro neumotáxico que envía
alteran levemente su estructura y disminuyen su capacidad de transporte señales inhibitorias al centro bulbar cuando se ha iniciado la inspira-
de oxígeno. También el propio metabolismo celular aumenta la acidez en ción, determinado la profundidad de la mismas, así como la frecuencia
los tejidos (aumentan los iones H+, por lo que disminuye el pH). Por todo respiratoria.
ello, en definitiva, tanto el aumento de CO2 como de H+ disminuyen la afini-
dad de la Hb por el O2. Estos centros recibirán información a través de quimiorreceptores centra-
les, quimiorreceptores periféricos y mecanorreceptores.
Los factores que desplazan la curva de disociación hacia la derecha son: • Quimiorreceptores centrales detectan cambios en el líquido cefalorra-
1. Aumento del CO2. quídeo: el CO2, los hidrogeniones y el aumento de la temperatura actúan
2. Aumento de iones de hidrógeno (disminución del pH). por esta vía. En condiciones normales, la hipercapnia (aumento de la
3. Aumento de la temperatura w MIR 19-20, 43. presión parcial del dióxido de carbono) es el estímulo más importante
4. Aumento del 2,3-bis-fosfoglicerato (2,3-BPG), un metabolito eritrocitario. en el control químico de la respiración.

32
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 07. Fisiología del aparato respiratorio · FS

Centro
neumotáxico • Quimiorreceptores periféricos (cuerpos aórticos y carótidos) detectan
(protuberancia) cambios en la sangre: es el mecanismo de acción fundamental del oxí-
geno. También existen quimiorreceptores para el CO2 y H+ que, aunque
Control
voluntario
son menos potentes que sus homólogos centrales, ejercen sus efectos
(córtex) de forma más rápida.
• Mecanorreceptores periféricos: en las paredes de los bronquios y los
bronquiolos existen unos receptores de distensión que se encargan de
emitir señales inhibitorias cuando detectan una insuflación pulmonar
excesiva. Es el llamado reflejo de Hering-Breuer.
Control
involuntario
(centro bulbar)

Quimiorreceptores Quimiorreceptores
centrales periféricos ● La hipercapnia es el estímulo respiratorio más importante en per-
Aumento PCO2/ Disminución pO2 sonas sanas. Sin embargo, en pacientes con una retención crónica
temperatura
Disminución pH de dióxido de carbono, el principal estímulo pasa a ser la hipoxemia
pues, en pocos días, el centro bulbar se “acostumbra” a trabajar en
Mecanorreceptores hipercapnia.
Pulmón

Figura 7.4. Control de la respiración.

33
 08 Fisiología
de la sangre

Sin lugar a duda los apartados más importantes de este tema son los referentes al metabolismo del hierro
y la parte de hemostasia.

◗ MIR 23-24, 26 ◗ MIR 17-18, 50-HM

◗ MIR 19-20, 29

€ La mayoría de los factores de la coagulación (excepto el factor € Los factores dependientes de vitamina K son el II, VII, IX, X y las
VIII) son de síntesis hepática. proteínas C y S.

34
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 08. Fisiología de la sangre · FS

8.1. Hematopoyesis
● La hipoxia tisular es el regulador más importante de la producción
La médula ósea es el tejido especializado en la producción de células san-
de eritrocitos a través del estímulo de la síntesis de eritropoyetina.
guíneas. En el adulto se encuentra localizado entre las trabéculas del hueso
esponjoso del esqueleto axial, cinturas escapular, pelviana y epífisis proxi-
mal de fémur y húmero.
8.2. Fisiología del hematíe
La célula madre pluripotencial (Stem Cell) representa el 0,1% de las células
de la médula ósea y será la que dará origen a todos los demás tipos celula-
res. Dicha célula se replicará y diferenciará en las células madre mieloides ■ Eritropoyesis
(precursoras de hematíes, plaquetas, neutrófilos, basófilos y eosinófilos) y en
las células madre linfoides (que darán lugar a linfocitos B y T). El primer progenitor eritroide propiamente dicho es la unidad formadora de
colonias eritroides, la cual es sensible al estímulo de la eritropoyetina. Esta
Algunas células mieloides a su vez darán lugar a las llamadas células pro- célula se diferenciará progresivamente en proeritroblasto, normoblasto,
genitoras (conocidas como “unidades formadoras de colonias” eritroi- reticulocito (ya sin núcleo, pero aun con algunos orgánulos citoplasmáticos
des, megacariocíticas o granulo-monocíticas). Si bien todas estas células que le dan un tinte basófilo), y finalmente el hematíe (que ha perdido dichos
presentan marcadores de membrana específicos, son morfológicamente orgánulos).
indistinguibles. La siguiente generación de células está conformada por los
blastos, células con un aspecto microscópico característico y que, tras un
proceso de replicación y diferenciación, darán lugar a las células sanguí-
neas maduras (Figura 8.1).
● La vitamina B12 y el ácido fólico resultan esenciales para la síntesis
de ADN. Su deficiencia da lugar a anemias megaloblásticas.
Los factores de crecimiento son sustancias que pueden regular la prolifera-
ción y diferenciación de determinadas estirpes celulares (Tabla 8.1).

MÉDULA ÓSEA
CÉLULA MADRE PLURIPOTENCIAL

Célula madre mieloide Célula madre linfoide

UFC-E UFC-Meg UFC-GM

Proeritro- Mega- Mieloblasto Mieloblasto Mieloblasto

blasto carioblasto eosinófilo basófilo neutrófilo Monoblasto Linfoblasto T Linfoblasto B

Normo- Mega-
blasto cariocito

SANGRE

Reticulocito

Hematíe Plaquetas Eosinófilo Basófilo Neutrófilo Monocito Linfocito T Linfocito B

TEJIDOS

Célula
Macrófago plasmática

Figura 8.1. Hematopoyesis médular.

UFC-E: unidad formadora de colonias-eritrocitos; UFC-GM: unidad formadora de colonias de granulocitos/monocitos; UFC-Meg: unidad formadora
de colonias de megacariocitos.

35
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 08. Fisiología de la sangre · FS

FACTOR LUGAR DE SÍNTESIS ESTÍMULO PARA SU SÍNTESIS EFECTO PRINCIPAL

Eritropoyetina • Riñón (90%) Hipoxia tisular Estimula la eritropoyesis

• Hígado (10%)
Trombopoyetina Hígado Reducción del número de plaquetas Estimula la trombopoyesis

Factor estimulante de colonias de granulocitos Células endoteliales, macrófagos Infecciones Promueve la síntesis y liberación a sangre
y monocitos y otras células inmunes de neutrófilos

Tabla 8.1. Factores de crecimiento hematopoyético.

■ Aspectos generales del hematíe ■ Metabolismo del eritrocito

maduro
El hematíe carece de mitocondrias, por lo que no puede valerse del ciclo de
Krebs para obtener energía. Ello implica que su principal fuente energética
En un adulto sano existen unos 5.000.000/mm3 sangre, lo que los convierte será la glucosa, la cual utilizará mediante dos rutas metabólicas:
en la célula sanguínea más abundante. El hematíe maduro tiene forma de • Vía glucolítica (90% de la glucosa): la degradación de glucosa a piru-
disco bicóncavo con un volumen de 90 fL, carece de organelas celulares, y vato y subsecuentemente en lactato será la principal fuente de ATP;
aproximadamente el 30% de su volumen lo constituye la hemoglobina. Su necesaria, entre otras cosas, para el mantenimiento de la bomba
vida media es de aproximadamente 120 días. sodio-potasio. Además, por esta vía se genera el 2-3 difosfoglicerato
(2-3 DPG), sustancia que participa en la cesión del oxígeno a los tejidos
periféricos.
■ Incorporación de la hemoglobina • Vía de la hexosa-monofosfato o vía pentosas fosfato (10% de la
glucosa): su utilidad principal es la de proporcionar el fosfato de dinu-
La síntesis de hemoglobina comienza en el estadio de proeritroblasto y cleótido de nicotinamida y adenina (NADPH) para reducir el glutatión,
continúa hasta el estadio de reticulocito. En su formación, una molécula que a su vez evita la oxidación de los grupos sulfhidrilo de la hemoglo-
de hemo (constituida por hierro y protoporfirina) se une a una cadena poli- bina w MIR 19-20, 29.
peptídica, la globina, para crear una “cadena de hemoglobina”. La unión de
cuatro de estas cadenas de hemoglobina dará lugar a una “molécula
de hemoglobina”.

● El déficit de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (un enzima clave

En función del tipo de cadena de globina (alfa, beta, gamma o delta) pode-
en la ruta de las hexosas monofosfato), está implicada en un tipo de
mos hablar de hemoglobina A (alfa-2/beta-2), la cual constituye el 97% de
anemia hemolítica, el fabismo.
la hemoglobina del adulto; hemoglobina A2 (alfa-2/delta-2), que supone un
3%, y la hemoglobina fetal o hemoglobina F (alfa-2/gamma-2), que supone
menos de un 1% de la hemoglobina en el adulto (Figura 8.2).

La característica más importante de la molécula de hemoglobina es su ■ Eritrocateresis

capacidad para unirse mediante enlaces débiles y reversibles a las molé-
culas de oxígeno, permitiendo su captación a nivel pulmonar, transporte El desgaste progresivo de la membrana plasmática de los hematíes a su
sanguíneo y fácil liberación en los tejidos periféricos. paso por los capilares sanguíneos los va haciendo cada vez más frági-
les y propensos a lisarse, particularmente a su paso por los sinusoides
hepáticos y esplénicos. Los hematíes rotos serán retirados por el sistema
Hierro Hemo reticuloendotelial de la circulación sanguínea y sus productos de desecho
reciclados:
1. La cadena de globina será degradada para liberar aminoácidos.
2. El hierro será incorporado a la ferritina y posteriormente devuelto a la
médula a través de la transferrina.
3. La porfirina del grupo hemo será convertida en pigmentos biliares y eli-
minada por la bilis.

■ Metabolismo del hierro

El hierro es fundamental en el organismo ya que forma parte de molécu-
las tan importantes como la hemoglobina, la mioglobina, los citocromos, la
Cadena Moléculas peroxidasa o la catalasa. El contenido total de hierro en un varón adulto es
polipeptídica de oxígeno
de 50 mg/kg de peso, produciéndose una pérdida diaria de 1 mg como con-
secuencia de la descamación del epitelio gastrointestinal, genitourinario y
Figura 8.2. Molécula de hemoglobina. de la piel (Figura 8.4).

36
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VÍA DE LAS PENTOSAS FOSFATO

Glucosa

NADP Glutatión reducido H2O2

Glucosa-6-fosfato

Glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa

Fructosa-6-fosfato

NADPH Glutatión oxidado H 2O

GLICÓLISIS

1-3 bifosfoglicerato 2-3 difosfoglicerato

Piruvato

Lactato

Figura 8.3. Rutas metabólicas del hematíe.

La ingesta diaria de hierro con los alimentos es de 10-30 mg, de los cuales
se absorben 1 mg en el duodeno, yeyuno proximal y yeyuno medio. Depósitos (1.000 mg)

Hemosiderina
Dicha absorción, que se produce en su forma ferrosa, se ve incrementada
Ingesta (10-30 mg/d)
por la acción del ácido gástrico y reducida por la acción de los fitatos o los
cereales de la dieta.

Ferritina
Por otra parte, la absorción del hierro en forma hémica es mayor que en
forma elemental. Una vez es absorbido, el hierro es transportado en la san-
Sangre
gre unido a la transferrina en forma férrica. Fe3+
Macrófagos
Transferrina
A través de la sangre, el hierro llega a los precursores eritroides, pasando
HCI
posteriormente a las mitocondrias para unirse a la protoporfirina y formar
el pigmento hemo.

Fe2+
El hierro que no se utiliza en la hematopoyesis se deposita en los macrófa-
gos en forma de ferritina o hemosiderina.
Duodeno

Cuando los depósitos de hierro se saturan, el hígado sintetiza la hormona Hematíes

(2.500 mg)
hepcidina que reducirá drásticamente la absorción de hierro por el entero- Médula ósea
cito w MIR 23-24, 26; MIR 17-18, 50-HM. Absorción (hemoglobina)
(10% = 1 mg/d)

Pérdidas sanguíneas Eliminación (1 mg/d)

●La hepcidina también es un reactante de fase aguda que se incre- (1 mg/d) (piel, intestino, etc.)
menta en la inflamación crónica.

Figura 8.4. Metabolismo del hierro.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 08. Fisiología de la sangre · FS

enumeran todos los factores de la coagulación). Tras su formación, dicho

8.3. Hemostasia coágulo será invadido por fibroblastos que iniciarán la síntesis de tejido
conectivo para la reparación definitiva del vaso.
Tras la rotura de un vaso sanguíneo se pondrá en marcha el sistema de la
hemostasia para evitar la pérdida de sangre. Dicho sistema se puede subdivi- FACTOR
SINÓNIMO
DE LA COAGULACIÓN
dir en dos: la hemostasia primaria y la hemostasia secundaria o coagulación.
Factor I Fibrinógeno

Factor II Protrombina

■ Hemostasia primaria Factor III Factor tisular

Factor IV Calcio
Se trata de la respuesta inicial a la ruptura vascular llevada a cabo por el Factor V Proacelerina
propio vaso sanguíneo y las plaquetas (Figura 8.5). Comprende los siguien-
Factor VII Acelerador de la conversión de protrombina sérica
tes fenómenos:
Factor VIII Factor antihemofílico
• Vasoconstricción: reflejos nerviosos, espasmos miógenos locales y fac-
tores humorales (como el tromboxano A2) producirán la constricción del Factor IX Factor de Christmas

vaso lesionado. Factor X Factor de Stuart

• Adhesión plaquetaria: a través de la glucoproteína de membrana Ib Factor XII Factor de Hageman
(Gp Ib) y mediado por el factor de von Willebrand (vW), la plaqueta se Fator XIII Factor estabilizador de la fibrina
adherirá al colágeno del vaso dañado w MIR 05-06, 247.
Recuerda que la numeración de los factores se realiza por orden
• Activación plaquetaria: la adhesión plaquetaria causará su activación, de descubrimiento, no por orden de actuación.
provocando que: Tabla 8.2. Factores de la coagulación.
- Se hinchen y adopten formas irregulares (emisión de pseudópodos).
- Liberen gránulos con sustancias que facilitarán la activación y la El proceso de coagulación puede iniciarse por dos vías (Figura 8.6):
adhesión plaquetaria (adenosín difosfato [ADP], serotonina, calcio, • Vía intrínseca de la coagulación: este mecanismo se inicia por el pro-
factores de crecimientos derivado de plaquetas [PDGF], etc.). pio traumatismo sanguíneo y la exposición de la sangre al colágeno de
- Produzcan tromboxano A2 (que junto con el ADP inducirán la activa- la pared vascular dañada, que producirá la activación del factor XII y la
ción de plaquetas vecinas). liberación de fosfolípidos plaquetarios. Posteriormente se activarán de
- Sufran un reordenamiento de sus fosfolípidos de membrana para forma sucesiva los factores XI, IX, VIII, X y V.
participar en la activación de la coagulación. • Vía extrínseca de la coagulación: comienza con la lesión del vaso
• Agregación plaquetaria: tras activarse, las plaquetas expresarán en sanguíneo y los tejidos extravasculares que produce la liberación de un
su superficie la glicoproteína IIb/IIIa, la cual permite formar “puentes” complejo de varios factores conocido como tromboplastina tisular (fac-
de fibrinógeno con otras plaquetas, uniéndolas entre sí, y haciendo que tor tisular o factor III). Este complejo inducirá la activación sucesiva del
crezca el tapón plaquetario w MIR 08-09, 249. factor VII, X y V.

PFA 100
(COL-EPI/COL-ADP) Vía intrínseca Vía extrínseca

Factor XII Factor tisular

Fibrinógeno

Factor XI
GP Ib
GP IIb/IIIa
Factor IX Factor VII

Factor VIII

Factor X + Factor V
Factor
von Willebrand Endotelio Test de la ristocetina

Figura 8.5. Hemostasia primaria. Protrombina Trombina

■ Hemostasia secundaria
Fibrinógeno Fibrina

o coagulación Factor XIII

La hemostasia secundaria implica la activación sucesiva de los llamados “fac- Polímero fibrina

tores de la coagulación”: proteínas plasmáticas de síntesis hepática (excepto

el factor VIII), que darán lugar a un coágulo de fibrina (en la Tabla 8.2 se Figura 8.6. Esquema de la coagulación sanguínea.

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Como puede verse, ambas vías confluyen en una vía común, la activación ■ Sistema de la fibrinolisis
de los factores X y V que, junto con el calcio y los fosfolípidos, formarán el
llamado complejo activador de la protrombina. Este complejo cataliza El plasminógeno es una proteína plasmática que, tras convertirse en plas-
la conversión de protrombina a trombina, la que, a su vez, actúa sobre la mina, cataliza la degradación de los monómeros de fibrina. Durante su for-
molécula de fibrinógeno para formar los monómeros de fibrina. mación, el coágulo atrapa numerosas moléculas de plasminógeno en su
interior que permanecerán inactivas. Posteriormente, el endotelio vascular
Los monómeros de fibrina se unirán entre sí, formando una malla de fibrina dañado liberará lentamente un factor tisular activador del plasminó-
sobre el tapón plaquetario que, con la ayuda del factor estabilizador de la geno (t-PA). Esto hará que, días después de que la hemorragia se haya
fibrina (factor XIII), estabilizará el coágulo. contenido, el plasminógeno se convierta en plasmina y degrade la fibrina
para reabsorber el coágulo.

■ Sistema anticoagulante
● La mayoría de los factores de la coagulación son de síntesis hepá-
tica, excepto el factor VIII.
Los principales factores que impiden la coagulación sanguínea son:
• Factores del propio endotelio: el endotelio vascular posee en su
Cabe mencionar que la propia trombina amplifica la respuesta hemostática superficie un glicocálix que repele los factores de la coagulación, así
al producir activación plaquetaria, activación de los factores V, VIII, XI y XIII y como una proteína de superficie, la trombomodulina, que liga la trom-
activación de los inhibidores de la fibrinolisis activados por trombina (TAFI). bina y activa otros sistemas anticoagulantes como el de la proteína C.
Por otra parte, pone en marcha el sistema antitrombótico mediado por la Además, sintetizan diversas sustancias como las prostaciclinas, el hepa-
proteína C para evitar una respuesta excesiva. rán sulfato o el óxido nítrico con efecto antiagregante.
• Antitrombina III: bloquea la trombina que no se haya quedado adhe-
Finalmente, cabe destacar el importante papel que desempeñan los iones rida al coágulo y que se haya “escapado” a sangre durante la coagula-
calcio y la vitamina K: ción, siendo su actividad potenciada por la heparina. Es también capaz
• El calcio es necesario para la coagulación sanguínea: a excepción de de inactivar los factores XII, XI, X y IX.
los dos primeros pasos de la vía intrínseca, el resto de las reacciones • Sistema de proteína C-proteína S: la proteína C se une a la proteína S
requiere de la presencia de calcio para producirse. y produce la inactivación del factor V y del factor VIII y, además, aumenta
• La vitamina K es imprescindible para la síntesis hepática de los factores la liberación del t-PA.
II, VII, IX, X y las proteínas C y S.

● Los factores dependientes de vitamina K son el II, VII, IX, X y las

proteínas C y S.

39
 Fisiología
09 del sistema
gastrointestinal

Se trata de un tema poco preguntado de forma directa. No obstante, como toda la Fisiología, te ayudará a
comprender (y ahorrar tiempo) cuando estudies los temas de Digestivo.

◗ No hay preguntas MIR representativas.

€ La gastrina, principal estímulo para la producción de ácido clorhí- € En el intestino grueso, los movimientos de masas propulsan rápi-
drico, es producida por las células G del antro. damente la materia fecal desde el colon transverso hasta el rec-
to. Se producen 3-4 veces al día en relación con las comidas.
€ El péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) es libera-
do por las células K del intestino delgado y estimula la liberación € El reflejo intrínseco de la defecación se inicia cuando las heces dis-
tienden el recto. Este reflejo es por sí solo bastante débil, por lo que
de insulina.
tiene que ser reforzado con el reflejo parasimpático de defecación.
€ Las glándulas oxínticas del estómago están formadas por células
€ En el enterocito, la glucosa y la galactosa son trasportadas por
principales que secretan el pepsinógeno, y células parietales que
un mecanismo de cotransporte activo ligado al sodio mediante la
secretan ácido clorhídrico y factor intrínseco. Recuerda que el
proteína transportadora SGLT-1. La fructosa por su parte sigue un
déficit de factor intrínseco produce déficit de B12. mecanismo de difusión facilitada.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 09. Fisiología del sistema gastrointestinal · FS

9.1. Principios generales ■ Control nervioso del sistema

de la función gastrointestinal gastrointestinal

El tubo digestivo posee su propio sistema nervioso, el sistema nervioso

■ Histología de la pared entérico, que está formado por dos plexos:

gastrointestinal 1. Plexo mioentérico de Auerbach: localizado entre las capas de mús-

culo liso. Se encarga de potenciar la actividad motora gastrointestinal,
aumentando la intensidad y la velocidad de las contracciones, así como
La pared gastrointestinal está compuesta por las siguientes capas, de fuera el tono basal de la pared del tubo digestivo.
a dentro: 2. Plexo submucoso de Meissner: localizado en la submucosa. Actúa
1. Serosa. modulando la secreción, la absorción y la contracción de la muscularis
2. Capa muscular lisa longitudinal. mucosae a nivel local en el tubo digestivo.
3. Capa muscular lisa circular.
4. Submucosa. Por otra parte, todo el tracto digestivo está regulado por el sistema
5. Mucosa. Esta última cuenta además con una capa de fibras musculares nervioso autónomo, de forma que el parasimpático ejercerá un efecto
lisas dispersas, la muscularis mucosae (Figura 9.1). activador sobre el peristaltismo y la secreción glandular, mientras que el
simpático tendrá un efecto inhibidor.
Desde el punto de vista funcional, la capa muscular lisa circular está com-
puesta por músculo liso sincitial, cuyo ritmo base está determinado por las
ondas lentas. Estas ondas lentas, al alcanzar el potencial umbral, darán ■ Control humoral del aparato
lugar a un potencial en espiga, que a su vez desencadena la contracción
gastrointestinal
muscular.

Serosa En la Tabla 9.1 se resumen las acciones de las principales hormonas del
Submucosa
aparato gastrointestinal.

9.2. Funciones motoras

Muscular
longitudinal
y secretoras de los diferentes
tramos del tubo digestivo

■ Boca
Muscular
circular
Mucosa Cuando el bolo alimenticio está listo para ser deglutido, un movimiento
voluntario de la lengua lo empuja hacia la faringe, desencadenando
reflejos: cierre del paladar blando para impedir el paso del alimento a la
rinofaringe, cierre de las cuerdas vocales, elevación de la laringe y cierre de
Figura 9.1. Capas de la pared gastrointestinal.

HORMONA ESTÍMULO PARA SU LIBERACIÓN LUGAR DE PRODUCCIÓN EFECTOS

• Distensión pared Células G del antro Estimula la secreción de ácido gástrico
• Parasimpático (Ach)
Gastrina
• Proteínas
• Inhibida por ácido
• Llegada de quimo ácido al duodeno Células S del intestino delgado • Inhibe la secreción de ácido gástrico
Secretina • Grasas • Estimula la secreción de pepsina
• Estimula la secreción pancreática y biliar de bicarbonato
• Proteínas Células I del intestino delgado • Inhibe el vaciamiento gástrico
Colecistoquinina • Lípidos • Estimula la secreción pancreática de enzimas y
• Ácido bicarbonato y la contracción de la vesícula biliar
• Proteínas Células K del intestino delgado • Estimula la liberación de insulina
Péptido insulinotrópico
• Grasas • Inhibe la secreción de ácido gástrico
dependiente de glucosa (GIP)
• Hidratos de carbono
• Grasas Células M del intestino delgado Estimula la motilidad gastrointestinal
Motilina • Ácido
• Sistema nervioso
Tabla 9.1. Principales hormonas del aparato gastrointestinal.

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la epiglotis, relajación del esfínter esofágico superior y, finalmente, apari- Y está inhibida por:
ción de una onda peristáltica faríngea que empuja el bolo alimenticio hacia 1. Descenso del pH gástrico: si es inferior a 3, se libera somatostatina
la porción inicial del esófago. por parte de las células D, con efecto inhibidor sobre las células G y las
células parietales.
Respecto a la secreción salival, contiene fundamentalmente ptialina (una 2. Llegada del quimo ácido al duodeno: efecto mediado por el reflejo
amilasa que convierte el almidón en maltosa) y mucina (imprescindible para enterogástrico (vía nerviosa) y a través de la liberación de secretina y
lubricación y protección). GIP (vía endocrina).

GLÁNDULAS LOCALIZACIÓN COMPOSICIÓN Y SECRECIÓN

■ Esófago Fundus y • Células mucosas: moco

cuerpo • Células principales (cimógenas): pepsinógeno
Oxínticas
• Células parietales: ácido clorhídrico y factor
En el esófago se distinguen tres tipos de contracciones: intrínseco
1. Peristalsis primaria: actividad motora coordinada y propulsiva que es
Antro y píloro • Células mucosas: moco
una continuación de la peristalsis iniciada por la faringe. Pilóricas
• Células G: gastrina
2. Peristalsis secundaria: onda propulsiva no desencadenada por la Tabla 9.2. Glándulas gástricas.
deglución, sino por la distensión de las paredes esofágicas.
3. Peristalsis terciaria: contracciones musculares no propulsivas. En el estómago, gracias a la acción del ácido clorhídrico, el pepsinógeno
se transformará en pepsina, una peptidasa que degradará los polipéptidos
En condiciones de reposo, el esfínter esofágico inferior presenta una con- en oligopéptidos. Entre los factores que estimulan la secreción de pepsinó-
tracción tónica. Esta contracción se relaja a la llegada de las ondas peristál- geno se encuentran la acetilcolina y la secretina.
ticas para permitir el paso del bolo alimenticio al estómago.

■ Intestino delgado
En el intestino delgado nos encontramos dos tipos de movimiento:
● La falta de relajación del esfínter esofágico inferior es lo que de-
1. Contracciones de segmentación: son contracciones concéntricas de
fine la acalasia.
mezcla que se producen cada pocos centímetros (confieren al intestino
el aspecto de una “ristra de salchichas”), y cuya misión es fragmentar
el quimo para aumentar la superficie de contacto con las enzimas pan-
■ Estómago creáticas (Figura 9.2).
2. Ondas peristálticas de avance: similares a las de otros tramos del
Desde el punto de vista motor, el estómago llevará a cabo tres funciones: tracto gastrointestinal. Su velocidad aumenta notablemente tras las
1. Almacenar los alimentos: en esta función resulta imprescindible el comidas en virtud de:
reflejo vago-vagal, que produce la relajación de las paredes del estó- - Señales nerviosas, como el reflejo gastro-cólico mediado por el vago.
mago al recibir el alimento, aumentando su volumen de almacena- - Señales hormonales, como el efecto de la gastrina, colecistoqui-
miento hasta 1,5 litros. nina o insulina.
2. Mezclar los alimentos con las secreciones gástricas para formar el
quimo: se lleva a cabo mediante el mecanismo de retropulsión; cada
vez que una onda peristáltica envía el quimo hacia el antro, el píloro se
contrae haciendo que el alimento “rebote” contra él y se dirija nueva-
mente hacia el cuerpo gástrico.
3. Regular la velocidad de vaciado para permitir su procesado por Figura 9.2. Esquema de los movimientos de segmentación.
el intestino delgado: en condiciones normales el píloro presenta una
contracción tónica que permite que muy poca cantidad del quimo pase Al final del íleon nos encontramos con la válvula ileocecal, que impide el
al duodeno. La distensión del duodeno, la osmolaridad o la acidez del retroceso del contenido fecal al intestino delgado. Esta válvula presenta una
quimo, la presencia de productos de degradación de las proteínas o la contracción tónica que aumenta su intensidad con la distensión del ciego.
acción de la colecistoquinina estimulan aún más el cierre del esfínter
pilórico, reduciendo el vaciado del estómago. En cuanto a la función secretora, destaca la producción de moco alcalino por
parte de las glándulas de Brunner. Este moco es esencial para proteger a la
En cuanto a la función secretora, en la mucosa del estómago nos encontra- pared gastrointestinal de la acción de los jugos gástricos, y su producción se
mos 2 tipos fundamentales de glándulas tubulares: las glándulas oxínticas ve aumentada por el vago, la secretina y estímulos locales táctiles o irritativos.
y las glándulas pilóricas (Tabla 9.2).

La secreción de ácido clorhídrico por parte de las células parietales está ■ Intestino grueso
estimulada por:
1. Gastrina (la más importante). Las funciones del intestino grueso son la absorción de agua y electrolitos
2. Acetilcolina (inervación parasimpática). para formar las heces, y su almacenamiento hasta el momento de su expul-
3. Histamina. sión. Para ello se vale de dos tipos de movimientos:

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1. Movimientos haustrales (movimientos de mezcla): en el intestino 3. Lipasas: destacan la lipasa pancreática, la colesterol-esterasa y la fos-
grueso, la contracción de la musculatura circular y la musculatura lon- folipasa que actúan sobre los triglicéridos, colesterol y fosfolípidos, res-
gitudinal (la cual está agrupada en tres bandas longitudinales llamadas pectivamente.
tenias) se produce de forma segmentaria, haciendo que las áreas no
estimuladas sobresalgan hacia afuera a modo de sacos (haustras). La Además de los enzimas, las células epiteliales de los conductillos y con-
contracción-relajación de dichas haustras expone la materia fecal con ductos secretan gran cantidad de agua y bicarbonato que contribuyen a
la superficie intestinal, lo que facilita la absorción de agua, a la vez que neutralizar el ácido vertido por el estómago.
propulsa lentamente el contenido colónico.
2. Movimiento de masas: son potentes ondas peristálticas que propulsan La secreción pancreática es estimulada por:
rápidamente la materia fecal desde el colon transverso hasta el recto. 1. Acetilcolina: liberada por las terminaciones nerviosas, estimula princi-
Dicho peristaltismo ocurre de 3 a 4 veces al día y está en íntima relación palmente la secreción enzimática.
con la ingesta a través de los reflejos gastrocólico y duodenocólico. 2. Colecistoquinina: secretada por la mucosa duodenal y yeyunal, esti-
mula principalmente la secreción enzimática.
3. Secretina: secretada por la mucosa duodenal y yeyunal, estimula prin-
■ Recto-ano cipalmente la secreción de grandes cantidades de bicarbonato.

Cuando las heces penetran dentro del recto surge el deseo de defecar a la
vez que se ponen en marcha dos reflejos: ■ Hígado. Secreción biliar
1. Reflejo intrínseco de la defecación: la propia distensión del recto pro-
duce la contracción de la musculatura rectal y la relajación del esfínter Las sales biliares secretadas por el hígado ayudan a emulsionar las grasas,
anal interno (de control involuntario). Ambos procesos están mediados es decir, las dividen en gotas más pequeñas, lo que aumenta su superficie
por el plexo mioentérico. Por sí solo, se trata de un reflejo débil. mejorando su exposición a las lipasas pancreáticas.
2. Reflejo parasimpático de la defecación: la información de la disten-
sión rectal es transmitida por fibras sensitivas a los segmentos sacros Por otra parte, la bilis también sirve como medio de excreción de productos
de la médula, la cual devuelve (a través de los nervios pélvicos), un estí- de desecho como la bilirrubina o el exceso de colesterol sintetizado por los
mulo nervioso parasimpático que aumenta considerablemente la inten- hepatocitos. En su paso por los conductos biliares, a esta secreción inicial
sidad de las ondas peristálticas. Este reflejo parasimpático refuerza al se le añade gran cantidad de iones de sodio y bicarbonato secretados por
reflejo intrínseco mejorando la eficacia de la evacuación. las células epiteliales, secreción potenciada por la secretina.

No obstante, para que se produzca la emisión de las heces, todavía es nece- En la vesícula biliar, la bilis se almacena y se concentra gracias a la reabsor-
saria la relajación del esfínter anal externo que está inervado por fibras ción de sodio y agua. La presencia de alimentos grasos en la dieta estimula
somáticas del nervio pudendo (control voluntario). la liberación de colecistoquinina que, a su vez, produce la contracción de
la vesícula biliar.

■ Páncreas exocrino
9.3. Principios de la digestión
Los acinos pancreáticos son los responsables de secretar los enzimas
necesarios para la digestión de los principios inmediatos:
y absorción gastrointestinal
1. Proteasas: tripsinógeno, quimiotripsinógeno y procarboxipolipeptidasa;
se convierten, dentro de la luz intestinal, en sus formas activas: tripsina, El intestino delgado posee unas estructuras especializadas en la absorción
quimiotripsina y carboxipeptidasa respectivamente. de nutrientes (los pliegues de Kerckring, las vellosidades y las microvellosi-
2. Amilasa pancreática: encargada de hidrolizar casi todos los hidratos dades) que consiguen aumentar la superficie de absorción casi unas 1.000
de carbono, excepto la celulosa. veces (Figura 9.3).

Vellosidad
Microvellosidades

Célula epitelial
Sección transversal
del intestino delgado
Pliegues de Kerckring Vellosidad

Figura 9.3. Superficie de absorción intestinal.

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Además, la propia estructura de la vellosidad presenta una disposición ■ Hidratos de carbono

vascular y linfática que facilita la absorción de los principios inmediatos
(Figura 9.4). La digestión de los hidratos de carbono comienza en la boca con la ptia-
lina salival que hidroliza el almidón en maltosa y pequeños polímeros de
glucosa.

En el intestino, la amilasa completa la hidrolisis del almidón en disacáridos.

Finalmente, es en el borde en cepillo donde, gracias a la acción de las disa-

caridasas, los disacáridos son convertidos en monosacáridos (lactosa en
galactosa y glucosa; sacarosa en fructosa y glucosa; maltosa en dos molé-
culas de glucosa).

En el enterocito, la glucosa y la galactosa son trasportadas por un meca-

nismo de cotransporte activo ligado al sodio mediante la proteína transpor-
tadora SGLT-1.

La fructosa por su parte sigue un mecanismo de difusión facilitada.

■ Proteínas
Aunque la digestión de las proteínas comienza en el estómago gracias a la
Figura 9.4. Estructura de una microvellosidad. acción de la pepsina, la mayor parte de la digestión se produce en el intes-
tino delgado por las enzimas proteolíticas pancreáticas.

■ Sodio, iones y agua De esta manera, la tripsina y la quimiotripsina generan pequeños polipép-
tidos, la carboxipeptidasa asciende los aminoácidos de los extremos car-
En el intestino delgado, el sodio del interior del enterocito es bombeado boxílicos de los polipéptidos, y la elastasa es fundamental para degradar la
activamente a los espacios paracelulares a través de la membrana basola- elastina de la carne.
teral, lo que genera un gradiente electroquímico de entrada del sodio desde
el quimo al enterocito por el borde apical. Las uniones estrechas entre los No obstante, la digestión final de las proteínas en la luz intestinal corre a
bordes apicales de las células epiteliales impiden la retrodifusión de los cargo de los propios enterocitos de las vellosidades.
iones sodio al interior del intestino (Figura 9.5).
Estos presentan en su membrana diversas aminopolipeptidasas y dipepti-
Por otra parte, el gradiente osmótico generado en el espacio paracelular dasas que degradan los polipéptidos en tripéptidos, dipéptidos y algunos
arrastra al agua por osmosis a través de las uniones estrechas, permitiendo aminoácidos, que son transportados hasta el interior del enterocito por un
la absorción de agua. mecanismo de cotransporte activo ligado al sodio (aunque algunos aminoá-
cidos pueden entrar por difusión facilitada).
Los iones hierro, potasio, magnesio, fosforo y calcio también se absorben
de manera activa, estando potenciada la absorción de este último por la Ya en el interior de la célula, existen varias peptidasas específicas que rom-
vitamina D. pen los enlaces peptídicos remantes liberando aminoácidos.

Uniones
estrechas Na+

Ka+ Na+

Figura 9.5. Absorción de sodio en la luz intestinal.

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■ Triglicéridos Una vez en el borde en cepillo, los ácidos grasos y los monoglicéridos
entran en el enterocito por difusión simple, donde se recombinarán para
La absorción de las grasas comienza con su emulsión por la acción de los formar nuevos triglicéridos.
ácidos biliares, lo que aumenta su superficie de contacto con la lipasa pan-
creática. Los triglicéridos reformados se introducirán en unos glóbulos del aparato
de Golgi junto con el colesterol y los fosfolípidos.
Esta enzima es increíblemente potente y, en cuestión de minutos, convierte
todos los triglicéridos en ácidos grasos libres y monoglicéridos. Dichos glóbulos son liberados al espacio paracelular por exocitosis, desde
donde alcanzan la linfa tras penetrar por el vaso quilífero principal, for-
Posteriormente, las sales biliares se unen a los triglicéridos libres formando mando los quilomicrones.
micelas (lo que evita que los ácidos grasos se vuelvan a combinar con el gli-
cerol para formar triglicéridos) y son transportadas a los bordes en cepillo Sin embargo, una pequeña cantidad de ácidos grasos de cadena corta y
de la célula intestinal. Sin la acción de estas micelas, únicamente podría- media son absorbidos directamente por la circulación portal en lugar de ser
mos absorber en torno al 40-50% de las grasas de la dieta. convertidos en quilomicrones.

45
 10 Metabolismo

Se trata de un tema complejo que no debes dejar de estudiar por dos motivos: en primer lugar, han aparecido
algunas preguntas de bioquímica en las que los conocimientos fisiológicos nos podían ayudar a descartar
opciones y, en segundo lugar, el apartado de los transportadores de glucosa está “de moda” con la aparición
de los inhibidores de la SGLT-2. Por otra parte, por el aumento de la obesidad actual, no sería de extrañar
alguna pregunta sobre el tejido adiposo.

◗ MIR 20-21, 26-BQ ◗ MIR 18-19, 45; MIR 18-19, 47-ED

◗ MIR 19-20, 28 ◗ MIR 15-16, 39-ED

€ Salvo en el epitelio intestinal y en el túbulo renal, los monosa- proceso generará amonio como desecho que debe ser transfor-
cáridos entran a las células mediante un mecanismo de difusión mado en urea en el hígado.
facilitada a través de los transportadores GLUT.
€ La albúmina es la proteína plasmática mayoritaria. Participa en
€ La glicólisis se produce en el citoplasma, no requiere oxígeno y el mantenimiento de la presión oncótica y en el transporte de
su misión es la de generar piruvato que luego será empleado en sustancias con una baja solubilidad en plasma como la bilirrubina
el ciclo de Krebs. En situaciones de anoxia puede suponer una indirecta (no conjugada).
fuente de energía que, aunque ineficiente, puede resultar funda-
€ Prácticamente todos los tejidos, excepto el cerebro y los hema-
mental.
tíes, son capaces de utilizar los ácidos grasos como combustible.
€ El ciclo de Krebs ocurre en la mitocondria y es un proceso que
€ Además de la reserva energética, el tejido adiposo también desa-
requiere de oxígeno.
rrolla funciones de reserva energética, endocrinas, participa en la
€ Cuando una célula alcanza el límite de proteínas que puede regulación de la ingesta (leptina) y actúa como protección tanto
almacenar, el exceso de aminoácidos circulantes se descompone mecánica como contra condiciones climáticas adversas (termo-
hacia otros productos o se utiliza como fuente de energía. Dicho génesis).

46
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 10. Metabolismo · FS

GLUT SGLT

10.1. Introducción DIFUSIÓN FACILITADA POR

TRANSPORTADORES (TRANSPORTE
SIMPORTADORES ACOPLADOS
AL SODIO (TRANSPORTE ACTIVO
PASIVO) SECUNDARIO)

Todos los alimentos energéticos pueden oxidarse para liberar energía que • Localizado en hematíes • Localizado en la zona apical
GLUT-1 y barrera hematoencefálica del enterocito
transforme el ADP en ATP. El ATP actúa como “moneda de cambio energé-
• Independiente de insulina • Permite la absorción
tica”, ya que la escisión de cada uno de sus radicales fosfatos, libera gran- de glucosa y galactosa
• Localizado en hígado SGLT-1
des cantidades de energía que pueden ser empleadas para el transporte de y páncreas
sustancias, contracción muscular, síntesis de sustancias, etc. (Figura 10.1). GLUT-2 • Actúa como “sensor”
de los niveles de glucosa
• Independiente de insulina

10.2. Metabolismo de los hidratos GLUT-3

• Neuronas
• Independiente de insulina
• Localizado en las células
del túbulo proximal
de carbono • Músculo, adipocitos, etc.
de la nefrona
• Permite la reabsorción
GLUT-4 • Dependiente de insulina renal de glucosa
SGLT-2
• Relacionado con la DM-2
Tras su absorción, los monosacáridos (glucosa, galactosa y fructosa),
• Enterocito: permite la
pasan a sangre para ser distribuidos por todos los tejidos. Salvo en el GLUT-5 absorción de fructosa
epitelio intestinal y en el túbulo renal, su entrada en las células se pro- • Independiente de insulina

duce por un mecanismo de difusión facilitada a través de los transporta- Tabla 10.1. Mecanismos de transporte de glucosa en las células.
dores GLUT (Tabla 10.1). Es necesaria la presencia de insulina para que
dicha entrada se produzca eficazmente, excepto en el cerebro y en el ■ Almacenamiento en forma
hígado donde, aun en ausencia de insulina, la glucosa puede ser trans-
de glucógeno
portada w MIR 15-16, 39-ED.

Todas las células del organismo tienen cierta capacidad de almacenar glu-
cosa en forma de glucógeno, pero son los hepatocitos y las células muscu-
lares las que lo harán en mayor medida.
● En la diabetes mellitus tipo II hay un defecto en la señalización de
la insulina que impide que los transportadores GLUT-4 se expresen
en la membrana.
■ Utilización de la glucosa para
generar energía
Tras su ingreso en la célula, la fosforilación mediada por la glucoquinasa
impide la retrodifusión de la glucosa a la sangre. Este paso es irreversible El proceso completo de degradación de la glucosa da lugar a la formación
salvo en hepatocitos, células del túbulo renal y células intestinales, ya que de 38 moles de ATP; consta de los siguientes pasos:
estas células poseen la enzima glucosa fosfatasa. Tras ser fosforilada, la 1. Glucolisis: múltiples reacciones que dan lugar a la formación de dos
glucosa puede seguir dos caminos: ser almacenada en forma de glucógeno moléculas de ácido pirúvico y 2 moles de ATP. Este proceso tiene lugar
o ser utilizada para la liberación de energía w MIR 15-16, 39. en el citoplasma y no requiere oxígeno.

Proteínas Hidratos de carbono Triglicéridos

Aminoácidos Glucosa Ácidos grasos

Piruvato
Amonio Alfa-cetoácido

Acetil-CoA
Urea

Ciclo del
ácido cítrico
NADH

Fosforilación oxidativa
ATP

Figura 10.1. Producción de energía a partir de los principios inmediatos.

47
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 10. Metabolismo · FS

2. Conversión de ácido pirúvico en acetil coenzima A.

3. Ciclo de Krebs (o ciclo del ácido cítrico): ciclo de reacciones donde se 10.3. Metabolismo de las proteínas
descompone la porción acetilada del acetil-CoA en dióxido de carbono e
hidrógeno. Dicha reacción ocurre en la matriz mitocondrial. Los productos finales de la digestión de las proteínas son los aminoácidos,
4. Fosforilación oxidativa (mecanismo quimiosmótico) (Figura 10.2): que aumentan notablemente su concentración en sangre tras la ingesta.
el NADH generado en el ciclo de Krebs reducirá (cederá electrones) a los Los aminoácidos entran en las células por mecanismos de transporte activo
complejos proteicos localizados en la membrana interna de la mitocon- o de difusión facilitada por un transportador, y son utilizados casi inmedia-
dria. La reducción de dichos complejos de membrana genera energía, tamente para la síntesis de proteínas celulares.
que es utilizada para bombear hidrogeniones al espacio intermembrana
mitocondrial. El electrón “salta” de complejo en complejo hasta llegar a Muchas de estas proteínas intracelulares actúan como auténticos depósi-
su receptor final, el oxígeno, dando lugar a la formación de agua. tos de aminoácidos, pues pueden ser rápidamente degradadas, liberando
El acúmulo de hidrogeniones en el espacio intermembrana genera un gra- sus aminoácidos a sangre en caso de necesidad. Sin embargo, otras proteí-
diente electroquímico de forma que, cuando vuelvan a la matriz mitocon- nas (como son las proteínas de los cromosomas, las nucleares, el colágeno
drial atravesando la enzima-transportadora ATP-sintetasa, liberan energía o las musculares), apenas participan en este almacén reversible.
que es utilizada por este enzima para convertir el ADP en ATP.
Por otra parte, las proteínas plasmáticas son un conjunto de proteínas
Cabe señalar que, en ausencia de oxígeno, la célula es todavía capaz de (albumina, fibrinógeno y globulinas principalmente) que, además de sus
generar energía mediante la glicólisis anaeróbica (mecanismo altamente funciones específicas, pueden ser utilizadas como un almacén de aminoá-
ineficiente ya que solo consigue 2 moles de ATP por mol de glucosa). El cidos en situaciones de ayuno w MIR 20-21, 26-BQ.
piruvato generado en estas circunstancias se transforma posteriormente
en ácido láctico. Cuando una célula alcanza el límite de proteínas que puede almacenar, el
exceso de aminoácidos circulantes se descompone hacia otros productos
o se utiliza como fuente de energía.

Dicho proceso ocurre en el hígado y requiere la desaminación del aminoácido,

● La glicólisis ocurre en el citoplasma; el ciclo de Krebs, en la mi-
lo que liberará alfa-cetoácido y el amonio. El alfa-cetoácido acabará ingresando
tocondria.
en el ciclo de Krebs, mientras que el amonio, un producto de desecho muy
tóxico para el cerebro, será transformado en urea dentro del hígado.

Monocapa
externa Mitocondria

Espacio
intermembrana ATP sintasa

Monocapa
interna

Ciclo del Matriz

ácido cítrico

Figura 10.2. Fosforilación oxidativa (cadena de transporte electrónico y quimiosmosis).

48
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 10. Metabolismo · FS

tejidos, excepto el cerebro y los hematíes, son capaces de utilizar los ácidos
grasos como combustible.

● Los trastornos del ciclo de la urea se manifestarán como “crisis de

En el interior de las células, los ácidos grasos son introducidos en las mito-
hiperamonemia” en relación a estados catabólicos (fiebre, vómitos,
condrias por moléculas transportadoras como la carnitina. Posteriormente,
corticoides).
son escindidos en segmentos de dos átomos de carbono que dan lugar a
una molécula de acetil-CoA (beta-oxidación de los ácidos grasos). El ace-
Finalmente conviene recordar que, aun con una dieta carente de proteínas, til-CoA formado se introduce en el ciclo del ácido cítrico siguiendo un pro-
todos los días se produce la degradación de 20-30 g de proteínas. Es lo que ceso análogo al que comentamos anteriormente.
se conoce como pérdida obligatoria de proteínas.
Por otra parte, el hígado puede condensar dos moléculas de acetil-CoA
para generar cuerpos cetónicos como el acetoacetato y el beta-hidroxibu-
■ Regulación hormonal tirato. Ambos difunden libremente por la membrana del hepatocito y son

del metabolismo proteico transportados por la sangre hacia los tejidos periféricos donde regeneran
el acetil-CoA.
En la Tabla 10.2 se resumen las acciones de las principales hormonas
sobre el metabolismo proteico w MIR 18-19, 45:
■ Síntesis de triglicéridos a partir de
otros principios inmediatos
HORMONA ACCIÓN

• Estimula la síntesis de proteínas celulares

Hormona del
crecimiento • Estimula la lipolisis aumentando el pool de ácidos grasos Aunque una pequeña fracción de triglicéridos puede sintetizarse de novo
libres y reduciendo la oxidación de proteínas
en los adipocitos, la mayor parte es sintetizado por el hígado y transportado
Insulina Estimula la síntesis proteica hasta el tejido graso por las lipoproteínas.
Induce el catabolismo proteico, excepto en el hígado,
Glucocorticoides
donde estimula su síntesis Cuando en la dieta hay un exceso de hidratos de carbono, parte del exceso
Testosterona Estimula la síntesis proteica a nivel muscular de acetil-CoA proveniente de la glicólisis puede polimerizarse para dar
lugar a cadenas de ácidos grasos de 14 a 18 átomos de carbono. La vía gli-
Estimula la síntesis proteica, aunque en menor medida
Estrógenos
que la testosterona colítica aportará también el alfa-glicerofosfato, el cual dará lugar al glicerol
necesario para unirse a los ácidos grasos y formar triglicéridos. Así pues, la
• Incrementa el anabolismo y catabolismo proteico:
- En ausencia de hidratos de carbono y lípidos estimula síntesis de triglicéridos depende de la concentración de alfa-glicerofosfato
Tiroxina
su degradación y este, a su vez, depende de la disponibilidad de hidratos de carbono.
- En presencia de aquellos estimula su síntesis

Tabla 10.2. Hormonas que participan en la regulación del metabolismo En definitiva, cantidades excesivas de hidratos de carbono en la dieta no
proteico.
solo “ahorra grasas” (ya que los glúcidos son preferidos como fuente ener-
gética frente a las grasas), sino que también promueve sus depósitos. Por
■ Proteínas plasmáticas su parte, muchos aminoácidos pueden convertirse en acetil-CoA, que es
utilizado para la síntesis de grasas siguiendo los mismos principios.
Se llama así al conjunto de proteínas presentes en el plasma sanguíneo,
sintetizadas por el hígado (a excepción de las inmunoglobulinas) y dentro
de las cuales podemos destacar: 10.5. Tejido adiposo
• Albúmina sérica (55%): participa en el mantenimiento de la presión
oncótica y en el transporte de sustancias liposolubles (hormonas este- El tejido adiposo está formado por fibroblastos modificados que están
roideas, bilirrubina indirecta, etc.) w MIR 19-20, 28. especializados en el almacenamiento de energía en forma de triglicéridos:
• Globulinas (38%): son un grupo heterogéneo de moléculas que partici- los adipocitos. Esta forma de depósito otorga una gran cantidad de energía
pan en la función inmunológica y en el transporte de sustancias liposo- (9 kcal/g de grasas) en un volumen muy reducido si lo comparamos con
lubles (por ejemplo, lipoproteínas). glucógeno w MIR 18-19, 47-ED.
• Fibrinógeno (7%): participa en la formación del coágulo sanguíneo.
Aunque la función de reserva energética es la primordial, el tejido adiposo
también lleva a cabo funciones endocrinas, participa en la regulación de la
10.4. Metabolismo de los lípidos ingesta y actúa como protección tanto mecánica, como contra condiciones
climáticas adversas (termogénesis).

■ Utilización de los triglicéridos

como fuente energética ■ Tipos de tejido adiposo
La utilización de los triglicéridos como fuente energética requiere su Podemos diferenciar dos tipos de tejido adiposo:
hidrólisis en ácidos grasos y glicerol, los cuales son transportados hasta 1. El tejido adiposo blanco (amarillo o unilocular).
los tejidos, donde se oxidan para generar energía. Prácticamente todos los 2. El tejido adiposo marrón (multilocular) (Tabla 10.3).

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 10. Metabolismo · FS

TEJIDO ADIPOSO BLANCO TEJIDO ADIPOSO MARRÓN

llamados adipocinas, contribuye a la regulación del metabolismo energé-
tico y procesos inflamatorios entre otros (Tabla 10.4):

FACTOR EFECTOS BIOLÓGICOS

• Aumenta la sensibilidad a la insulina

Vaspina
Morfología • Cardioprotectora y antiateroesclerótica

• Estimula la oxidación de los ácidos grasos, reduce

Tejido muy vascularizado la concentración de triglicéridos plasmáticos y aumenta
Células con una única gota con células con abundantes Adiponectina
la sensibilidad a la insulina
de grasa central que ocupa mitocondrias y múltiples gotas
el 90% de la célula • Inhibe las fases iniciales de la ateroesclerosis
de grasa de pequeño tamaño
• Involucrada en la regulación del apetito y la saciedad
Forma predominante Representa el 2-5% del peso
con una amplia distribución: del recién nacido y su Leptina • Se ha descrito la resistencia a su función en pacientes
tejido celular subcutáneo, localización es interescapular, con DM 2 y obesidad
Distribución
panículo adiposo, mesenterio, axilas, nuca y rodeando los
retroperitoneo, etc. grandes vasos. Tiende a Resistina Aumenta la resistencia a insulina en modelos murinos
disminuir en el adulto
Citoquinas Participan en la regulación del balance energético
• Almacén de energía Termogénesis (TNF-alfa, IL-1,
Funciones
• Amortiguador mecánico IL-6)
principales
• Funciones endocrinas
Tabla 10.4. Principales adipocinas y su efecto biológico.
Tabla 10.3. Tipos de tejido adiposo.

■ Función endocrina del tejido

adiposo ● La leptina es sintetizada por el tejido adiposo y actúa como
un sensor de “depósitos llenos”, reduciendo la ingesta de ali-
mentos.
En los últimos años está cobrando importancia la función endocrina del
tejido adiposo ya que, a través de la secreción de unos factores proteicos

50
 Regulación
11 de la ingesta:
obesidad y ayuno

Tema que complementa al anterior. Dada su relación con la obesidad, no es de extrañar que, en futuras
convocatorias, veamos alguna pregunta sobre la regulación de la ingesta. Por otro lado, en los últimos años
han aparecido algunas preguntas sobre la fisiología del ayuno, así que préstale atención a dicho apartado.

◗ MIR 18-19, 226-ED ◗ MIR 12-13, 157-PD

◗ MIR 17-18, 49-ED

€ Son sustancias orexígenas: el neuropéptido Y, la proteína relacio- € Durante el ayuno prolongado, los cuerpos cetónicos serán el prin-
nada con el agutí, el cortisol, la ghrelina y los endocannabinoides. cipal combustible del cerebro.

€ Son sustancias anorexígenas: la alfa-MSH, el CART, la leptina, la

insulina, la colecistoquinina y el péptido parecido al glucagón.

51
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 11. Regulación de la ingesta: obesidad y ayuno · FS

11.1. Regulación de la ingesta Núcleo paraventricular Ingesta de

alimentos

Aunque nuestro conocimiento sobre la regulación de la ingesta de alimen-

Neurona
tos es todavía muy limitado, se sabe que en el hipotálamo hay dos áreas NPV

que juegan un papel fundamental en su control: el núcleo arcuato y el

núcleo paraventricular (Figura 11.1).
Núcleo arqueado
En el núcleo arcuato se encuentran dos tipos fundamentales de neuronas
↑ Ingesta ↓ Ingesta
(Figura 11.2):
NPY/AGRP MSH/CART
1. Neuronas productoras de alfa-MSH y CART: la producción por parte
de estas neuronas de la hormona estimuladora de melanocitos alfa
(alfa-MSH) y del transcrito relacionado con la cocaína y la anfetamina
-
(CART) produce una disminución de la ingesta. La actividad de estas +
+
neuronas se encuentra aumentada por la leptina y, en menor medida,
por la insulina y la colecistoquinina. Insulina
Ghrelina Leptina
2. Neuronas productoras de NPY y AGRP: la producción de neuropép- CCK
TNF-α
tido Y (NPY) y la proteína relacionada con el agutí (AGRP) produce un
aumento de la ingesta. La actividad de estas neuronas se encuentra Figura 11.2. Principales vías implicadas en la regulación del apetito.
estimulada por la ghrelina. NPV: núcleo paraventricular del hipotálamo.

SUSTANCIAS OREXÍGENAS SUSTANCIAS ANOREXÍGENAS

Neuropéptido Y Hormona estimulante

de los melanocitos

● El péptido parecido al glucagón tiene un efecto anorexígeno. Proteína relacionada con el agutí Transcrito relacionada con la cocaína
y la anfetamina
Cortisol Leptina

Ambas neuronas actúan sobre las neuronas del núcleo paraventricular pro- Ghrelina Insulina

duciendo la sensación de hambre o saciedad según sea el caso. Aparte de Endocannabinoides Colecistoquinina
las mencionadas, existen otras sustancias que también tienen un efecto Péptido parecido al glucagón
sobre la regulación del apetito (Tabla 11.1): Tabla 11.1. Sustancias implicadas en la regulación de la ingesta.

Núcleo preóptico Núcleo Núcleo Núcleo

Núcleo
supraventricular anterior lateral
dorsomedial
Núcleo
posterior

Nervio
óptico
Núcleo
supraquiasmático
Cuerpos mamilares
Núcleo supraóptico
Núcleo ventromedial
Núcleo arcuato

Figura 11.1. Núcleos del hipotálamo relacionados con la ingesta.

52
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 11. Regulación de la ingesta: obesidad y ayuno · FS

11.2. Obesidad 11.3. Ayuno

A nivel clínico, la obesidad está definida por un índice de masa corporal El ayuno es la situación que acontece cuando la ingesta de alimentos no es
(IMC) mayor de 30 kg/m2, considerándose un IMC de 25 a 29,9 kg/m2 como suficiente como para satisfacer las demandas metabólicas.
sobrepeso.
En base al consumo de las reservas energéticas podemos dividirlo en:
Para que exista obesidad tiene que producirse un aporte de calorías que • Fase inicial: en primer lugar, se utilizan las reservas de glucógeno como
exceda las necesidades metabólicas, lo que produce su depósito en forma fuente principal de glucosa, las cuales suelen agotarse a las 24 horas
de tejido adiposo. w MIR 18-19, 226-ED.
Durante esta fase hay una importante degradación de proteínas para la
La causa última de la obesidad es multifactorial y, aunque la genética del neoglucogénesis.
individuo juega un papel importante, parecen más determinantes los hábi- • Fase intermedia: las grasas pasan a convertirse en el combustible prin-
tos de vida del individuo (dieta, sedentarismo, etc.), tal y como se puede cipal. Se reduce la neoglucogénesis hasta un cuarto de su valor inicial,
deducir por el rápido incremento de la obesidad en los últimos 30 años lo que disminuye la degradación de proteínas.
w MIR 12-13, 157-PD. En esta fase, los cuerpos cetónicos procedentes del hígado serán el
principal combustible del cerebro w MIR 17-18, 49-ED.
• Fase final: cuando los depósitos de grasa se han agotado, vuelve a
existir un importante consumo de proteínas, ya que son la única fuente
● En la obesidad existen niveles elevados de leptina, pero una resis- energética disponible.
tencia a sus efectos metabólicos. La degradación de proteínas esenciales para el funcionamiento celular
lleva al fallo sistémico y a la muerte.

53
 12 Fisiología
del sistema nervioso

Tema largo que aglutina varios subtemas. De la fisiología del sistema sensitivo han preguntado sobre la
sensibilidad dolorosa. Del sistema motor han preguntado sobre todo el origen y las vías anatómicas del
sistema piramidal. De la fisiología de las funciones superiores suelen preguntar sobre las alteraciones del
lenguaje. Gran parte de lo que estudies en este tema lo completarás con la fisiopatología que verás en
Neurología.

◗ MIR 20-21, 98-NR ◗ MIR 12-13, 208

€ El aumento de la intensidad de un estímulo implica un aumento € El vestibulocerebelo se encarga del equilibrio, el espinocerebelo se
en la frecuencia de disparo de un receptor sensitivo. encarga de coordinar los movimientos de las extremidades y el cere-
brocerebelo participa en los movimientos voluntarios secuenciales.
€ El tacto fino viaja por el sistema de los cordones posteriores,
mientras que la sensibilidad grosera y termoalgésica viaja por el € Los ganglios de la base participan en la graduación de la intensi-
sistema anterolateral. dad de los movimientos, en la ejecución de patrones complejos
aprendidos y en el patrón cognitivo de secuencias motoras.
€ La sensibilidad dolorosa no presenta adaptación.
€ El área prefrontal participa en la regulación de la conducta social,
€ El dolor referido se produce cuando fibras nerviosas que
en la iniciativa y en la planificación. Su alteración es típica en la
transportan el dolor visceral hacen sinapsis en la médula con
demencia de Pick.
neuronas sensitivas que recogen la sensibilidad de un der-
matomo. € Afasia de Broca: comprensión conservada, tendencia al mutismo.
Afasia de Wernicke: comprensión alterada, lenguaje verborreico
€ El sistema piramidal parte de la corteza motora primaria, la cor-
y sin sentido.
teza motora secundaria y la corteza motora suplementaria. Sus
axones bajan por la cápsula interna y por los haces espinotalámi- € La melatonina participa en la regulación del reloj biológico y su
cos hasta hacer sinapsis en el asta anterior de la médula con la déficit se ha relacionado con los trastornos del sueño en paciente
segunda motoneurona. mayores.

54
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 12. Regulación de la ingesta: obesidad y ayuno · FS

Por otra parte, cuanto más intenso sea un estímulo, mayor será el aumento
12.1. Sensibilidad de su permeabilidad a los iones, lo que supone una despolarización más
rápida de la membrana del receptor y, en última instancia, una mayor fre-
cuencia de disparo de potenciales de acción.
■ Características generales de los
receptores sensitivos
● El aumento de la intensidad de un estímulo implica un aumento
Los receptores sensitivos son estructuras encargadas de traducir estí-
en la frecuencia de disparo de un receptor sensitivo.
mulos fisicoquímicos en impulsos nerviosos. Existen diferentes tipos
de receptores (Tabla 12.1) que pueden responder a un tipo especifico
de estímulo (modalidad). Así pues, cuando un estímulo físico (mecá-
nico, térmico, químico o electromagnético) incide sobre el receptor Finalmente, cabe mencionar que los receptores tienen la capacidad de
adecuado, es capaz de producir cambios en su permeabilidad iónica y, adaptarse de manera parcial o total a un estímulo mantenido con el paso
por ende, modificar su potencial de membrana (llamado aquí potencial del tiempo. En función del tiempo que tarden en adaptarse distinguimos:
receptor). • Receptores de adaptación lenta o tónicos: su frecuencia de disparo apenas
varía mientras se mantiene el estímulo. Ejemplo: receptores del dolor.
Cuando este potencial alcance el umbral se produce un potencial de acción, • Receptores de adaptación rápida o fásicos: receptores que solo se acti-
que se propaga por la fibra nerviosa asociada. Esta información viaja por van cuando cambia la intensidad del estímulo. Son especialmente útiles
los haces nerviosos hasta el SNC para ser procesado. Como ves, todos los cuando se requiere “predecir” un fenómeno. Un ejemplo son los recep-
estímulos que recibimos son transformados, de una u otra manera, en estí- tores de los conductos semicirculares, cuyo estímulo permite al cerebro
mulos eléctricos, por lo que nuestra capacidad para diferenciar entre las predecir dónde estará el cuerpo 2 segundos después de iniciar un giro.
diferentes modalidades se basa en la región del encéfalo, donde termina
el impulso.
■ Sensibilidad táctil y posicional
TIPO DE RECEPTOR SENSIBILIDAD QUE RECOGE

Mecanorreceptor Deformación física

La sensibilidad táctil es recogida por los mecanorreceptores, de los cuales
se conocen seis clases (Figura 12.1):
Termorreceptor Cambios de temperatura
1. Terminaciones nerviosas libres.
Nociceptor Presencia de daño físico o químico 2. Corpúsculos de Meissner.
3. Discos de Merkel.
Fotorreceptor (electromagnético) Fotones que inciden sobre la retina
4. Órganos terminales de pelo.
Quimiorreceptor Variaciones en la concentración de sustancias
5. Terminaciones de Ruffini.
Tabla 12.1. Tipos de receptores sensitivos y estímulos que detectan. 6. Corpúsculos de Pacini.

Órganos Terminaciones Corpúsculo Corpúsculo Terminaciones Discos

terminales del pelo nerviosas libres de Meissner de Pacini de Ruffini de Merkel
(deformación del pelo) (dolor) (tacto) (vibración) (calor) (presión)

Figura 12.1. Terminaciones nerviosas de la piel.

55
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 12. Regulación de la ingesta: obesidad y ayuno · FS

La mayoría transmitirán sus impulsos por fibras nerviosas mielínicas de tipo Tras cruzar al lado opuesto de la médula, asciende por las columnas
A-beta, excepto las terminaciones nerviosas libres, que suelen transmitir blancas anteriores y laterales (sistema anterolateral), para terminar a
por fibras A-delta o C. todos los niveles del tronco, y también en el núcleo ventral posterola-
teral del tálamo, donde hace sinapsis con la neurona de tercer orden.
En su camino hacia el sistema nervioso central, estas fibras pueden seguir A diferencia del sistema columna dorsal-lemnisco medial, el sistema
dos vías principales (Figura 12.2): anterolateral:
1. Sistema columna dorsal-lemnisco medial: conduce impulsos de discri- - Es más lento.
minación táctil fina, vibratoria y propiocepción. - Tiene menor localización espacial.
Se inicia en el ganglio dorsal sensitivo (neurona de primer orden sensi- - Tiene peor graduación de intensidad.
tivo), entrando por la raíz posterior, y asciende sin hacer sinapsis por las - Su capacidad de transmitir señales rápidas y repetitivas es escasa.
columnas posteriores de la médula ipsilateral, en forma de los fascículos
de Goll (grácil) que conduce la información de los miembros inferiores, En ambas vías, las neuronas de tercer orden se dirigen desde el tálamo hasta
y Burdach (cuneiforme) que conduce la información de los miembros la corteza somatosensorial del lóbulo parietal, donde existe una represen-
superiores. tación corporal llamada homúnculo sensitivo de Penfield. Esta represen-
Esta neurona de primer orden hace sinapsis con la neurona de segundo tación presenta un volumen desigual de corteza dedicado a cada región,
orden en los núcleos bulbares bajos de Goll y Burdach, cruzando a nivel de forma que las superficies corporales con mayor número de receptores
del bulbo al lado opuesto, formando el lemnisco medial y acabando en están representadas en áreas más extensas de la corteza (Figura 12.3).
el núcleo ventral posterolateral del tálamo, donde hará sinapsis con la
neurona de tercer orden.
Se trata de una vía rápida y presenta un alto grado de orientación espa-
cial con respecto al origen del estímulo.

Tálamo

Núcleos
gracilis
y cuneatus

Cordones Ganglio
posteriores radicular Figura 12.3. Distribución somatotópica de la corteza sensitiva y motora.

■ Sensibilidad dolorosa
Los receptores de la sensibilidad dolorosa son siempre terminaciones
nerviosas libres que, a diferencia de otras modalidades sensitivas, no pre-
sentan adaptación. Es más, con frecuencia ocurre el fenómeno inverso: la
Vía espinotalámica
activación de estos receptores aumenta conforme prosigue el estímulo
doloroso (hiperalgesia).

Termoalgésica (dolor y temperatura) En función de su velocidad de conducción, podemos dividir la sensibilidad

Sensibilidad vibratoria, posicional dolorosa en dos tipos:
y propioceptiva 1. Dolor rápido: suele iniciarse por estímulos mecánicos y/o térmicos.
Se transmite por fibras mielínicas AD, por lo que es percibida en 0,1
segundos después de su inicio. Dichas fibras forman el fascículo neoes-
Figura 12.2. Vías de la sensibilidad táctil. pinotalámico, el cual llega al tálamo-corteza somatosensorial de forma
directa, permitiendo una buena localización del estímulo doloroso.
2. Sistema anterolateral: conduce el tacto grosero, la temperatura y el 2. Dolor lento: suele iniciarse por estímulos químicos relacionados con el
dolor. daño tisular (bradicinina, histamina, serotonina, iones de potasio, ácidos,
Al igual que la vía anterior, se inicia en el ganglio dorsal sensitivo (neu- acetilcolina, enzimas proteolíticas). Se transmite por fibras amielínicas
rona de primer orden) pero, tras entrar por la raíz posterior, hace sinapsis C, por lo que se percibe 1 segundo después de su inicio. Dichas fibras
con la neurona de segundo orden en las astas dorsales de la sustancia conforman el fascículo paleoespinotalámico, el cual finaliza fundamen-
gris medular. talmente en la formación reticular del tronco, desde donde llega de

56
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 12. Regulación de la ingesta: obesidad y ayuno · FS

forma indirecta a otras regiones del encéfalo (tálamo, hipotálamo, sis- 2. Área premotora (área 6 de Brodmann): su estimulación desencadena
tema límbico, etc.), siendo responsable del componente desagradable movimiento de grandes grupos musculares, más complejos que los
del dolor. Es un sistema con baja localización. generados por la corteza motora primaria.
3. Área motora suplementaria (área 6 de Brodmann): su estimulación
da lugar a contracciones musculares bilaterales (por ejemplo, prensión
de ambas manos).

● Las prostaglandinas y la sustancia P potencian la sensibilidad de

De estas áreas (sobre todo de la primaria y premotora) parte la primera
los nociceptores, pero no pueden activarlos por sí mismas.
motoneurona del sistema piramidal (Figura 12.4), la cual desciende por la
● Tanto el fascículo neoespinotalámico como el paleoespinotalámi- cápsula interna hasta la médula o hasta los núcleos motores de los pares
co viajan por el sistema anterolateral de la médula. craneales, donde hace sinapsis con la segunda motoneurona que inervará
al músculo. Según esto podemos diferenciar dos haces:
1. Haz geniculado o corticonuclear: desciende por la rodilla de la cápsula
Sistema de analgesia encefálica interna y se encarga del control voluntario de la musculatura inervada
y medular por los pares craneales.
2. Haz corticoespinal: baja por el brazo posterior de la cápsula interna y,
La modulación del dolor a nivel central se ejerce por la siguiente vía: sus- a nivel del bulbo, se divide en dos tractos:
tancia gris periacueductal (mesencéfalo) → núcleo magno del rafe - Tracto corticoespinal lateral: estos axones se cruzan en el bulbo
(bulbo) → interneurona encefalínica (médula). Esta última produce una raquídeo y discurren por el cordón lateral de la médula. Inervan mús-
inhibición pre y postsináptica de la señal de entrada en médula mediante la culos esqueléticos que controlan los movimientos precisos, ágiles y
liberación de encefalina. de alta destreza de las manos y los pies.
- Tracto corticoespinal ventral o anterior: estos axones no se
Tanto los opioides endógenos (encefalina y endorfina) como los exógenos cruzan en el bulbo raquídeo, sino que discurren ipsilaterales por el
actúan sobre la sustancia gris periacueductal y el núcleo magno del rafe cordón anterior hasta llegar a su destino, donde algunos cruzarán
activando esta vía. a través de la comisura blanca anterior. Se encargan de inervar los
músculos esqueléticos que controlan los movimientos del tronco y
Dolor visceral y dolor referido los segmentos proximales de los miembros.

Con frecuencia, las vísceras únicamente son capaces de percibir el dolor

1.ª motoneurona
cuando se produce una estimulación difusa de sus receptores. Se trata de
(piramidal)
un dolor lento y, por tanto, mal localizado, que se inicia por estímulos quími- 1
cos secundarios a la isquemia (espasmo intestinal, distensión, obstrucción
arterial, etc.) o a sustancias vertidas por el propio tubo digestivo (ácido
clorhídrico, enzimas proteolíticas). En contraposición, las membranas sero-
sas (peritoneo parietal y pleura parietal) presentan una amplia inervación
dolorosa capaz de percibir el dolor de forma rápida y bien localizada.

En ocasiones, las fibras dolorosas de una víscera hacen sinapsis en la médula

con una neurona que también recibe la información sensitiva de un seg-
mento cutáneo. Esto genera que la lesión del órgano (por ejemplo, corazón) Decusación
“se refiera” a un segmento cutáneo alejado (por ejemplo, brazo izquierdo). A
Vía corticoespinal medial (10%)
este tipo de dolor se le denomina dolor referido w MIR 12-13, 208. Vía corticoespinal lateral (90%)

12.2. Función motora Nervio periférico

3

■ Control de la función motora

por parte de la corteza cerebral
2
2.ª motoneurona (asta anterior)
La corteza cerebral se encarga de la ejecución consciente de los movimien-
tos voluntarios. Su origen se localiza en tres áreas fundamentales: 4
Placa motora
1. Corteza motora primaria (área 4 de Brodmann): localizada en la cir-
5
cunvolución precentral del lóbulo frontal. Sus neuronas presentan una
Músculo
distribución somatotópica desigual (mayor representación de la cara y
las manos). La excitación de esta área desencadena pequeños movi-
mientos específicos (por ejemplo, la sonrisa) (Figura 12.3). Figura 12.4. Vías motoras del sistema piramidal.

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■ Contribuciones del cerebelo El resultado final de este conjunto de excitaciones e inhibiciones es la des-

al control motor carga, por parte de los núcleos cerebelosos, de un patrón organizado de
impulsos que influye sobre la vía motora, modulando su inicio, su secuen-
ciación, corrigiendo los errores en el movimiento y participando en el
Aunque a nivel anatómico el cerebelo está formado por una corteza aprendizaje de habilidades motoras.
formada por 3 lóbulos (anterior, posterior y floculonodular) y 4 pares de
núcleos profundos (medial o fastigio, globoso, emboliforme y dentado); con Atendiendo a dichas funciones, el cerebelo se puede agrupar en 3 sistemas
frecuencia se utiliza su división funcional en 3 sistemas: vestibulocerebelo funcionales:
(formado por el lóbulo floculonodular), espinocerebelo (formado por el ver- 1. Vestibulocerebelo: aporta los circuitos nerviosos para la mayoría de
mis y la zona intermedia) y el cerebrocerebelo (formado por los hemisferios movimientos relacionados con el equilibrio.
cerebelosos) (Figura 12.5). 2. Espinocerebelo: coordina los movimientos de las porciones distales de
las extremidades, en especial de las manos y los dedos. Su lesión es
Espinocerebelo
(ejecución motora)
responsable del temblor intensional (de acción).
3. Cerebrocerebelo: actúa principalmente en la planificación de los movi-
mientos voluntarios secuenciales. Su lesión conduce a una pérdida de
sincronización de los movimientos secuenciales.
Cerebrocerebelo
(planificación

■ Contribución de los ganglios

motora)

basales al control motor

Vestibulocerebelo
(equilibrio y movimientos El concepto ganglios basales incluye al núcleo caudado, putamen, globo
oculares) pálido, sustancia negra y al núcleo subtalámico, estructuras subcorticales
de cada hemisferio cerebral (Figura 12.7).
Figura 12.5. División funcional del cerebelo.

En el cerebelo, las aferencias provenientes de los núcleos olivares acaba

conformando las denominadas “fibras trepadoras”, mientras que las
Putamen
aferencias de la médula, puente y núcleos vestibulares (vías espinocere-
Caudado
belosas, pontocerebelosas y vestibulocerebelosas) acaban conformando
las denominadas “fibras musgosas”. Pálido lateral

Las fibras trepadoras y musgosas emiten colaterales excitadoras, tanto

Pálido medial Tálamo
para las células de los núcleos profundos, como para las células de Pur-
kinje de la corteza. Por su parte, las células de Purkinje tienen un efecto
gabaérgico, inhibidor, sobre las células de los núcleos profundos. Final-
mente, los axones de los núcleos profundos constituyen la vía eferente Subtálamo
final del cerebelo, enviando sus axones a los núcleos vestibulares, sustan-
cia reticular, tálamo y, de ahí, a la corteza (Figura 12.6).

Célula granulosa
(fibra paralela)
+ Célula
de
+
Purkinje
Figura 12.7. Ganglios de la base.

Fibra
trepadora - Fibra
musgosa
Las conexiones que establecen estos núcleos con el cerebro son complejas
+ Célula
+ y nuestro conocimiento sobre su funcionamiento es limitado. Sin embargo,
del podemos hablar de tres funciones básicas:
núcleo
1. Modificación y graduación de la intensidad del movimiento mediante la
determinación de la velocidad de la ejecución y la amplitud del movi-
miento. Por ejemplo, puedo dibujar una letra G más rápido o más lento,
o hacerla más grande o más pequeña.
N. vestibular Médula
2. Ejecución de patrones complejos/aprendidos de actividad motora:
N. olivares S. reticular Puente acciones que requieren destreza y para los que resultan fundamenta-
Tálamo N. vestibulares
les el llamado “circuito del putamen”. Por ejemplo, una lesión en este
Figura 12.6. Conexiones entre neuronas de la corteza y núcleos circuito resulta en una escritura rudimentaria (como si estuviéramos
cerebelosos. aprendiendo a escribir).

58
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3. Actuación en el patrón cognitivo de las secuencias de patrones motores: Reflejo tendinoso de Golgi: el órgano tendinoso de Golgi es un receptor
esta función supone determinar de forma rápida y a nivel subconsciente formado por un pequeño fascículo de fibras tendinosas que está en íntima
cuáles son los patrones de movimiento más adecuados para un fin con- relación con fibras sensitivas. A diferencia del anterior, el aumento de ten-
creto. Por ejemplo, al ver a un jaguar decidimos huir y, a continuación y sión en el tendón activa un grupo de interneuronas que inhibe la acción de
de forma automática, damos la espalda al depredador y comenzamos las motoneuronas alfa, que inervan el músculo esquelético.
a correr.
Reflejo flexor o de retirada: ante un estímulo sensorial, principalmente
doloroso, se produce una contracción de los músculos flexores y una rela-
■ Funciones motoras de la médula jación de los músculos extensores de la misma extremidad (es la llamada

espinal: los reflejos medulares inhibición recíproca).

Reflejo extensor cruzado: reflejo que suele asociarse al reflejo flexor y que
Reflejo miotático (Figura 12.8): el correcto funcionamiento muscular supone la activación de la musculatura extensora de la extremidad contralate-
exige, no solo de la existencia de una vía efectora, sino también de la exis- ral a la que recibió el estímulo doloroso. Por ejemplo, al pisar un clavo retiramos
tencia de una retroalimentación continua que aporte información sobre el ese pie a la vez que extendemos el miembro contralateral para no caernos.
grado de estiramiento y de tensión muscular. Esta labor es realizada por el
huso muscular y los órganos tendinosos de Golgi.
12.3. Funciones intelectuales
El huso muscular es un receptor sensitivo alojado en el interior del músculo
y está formado por las fibras intrafusales (pequeñas fibras musculares
superiores
especializadas inervadas por las motoneuronas gamma del asta ante-
rior), y fibras sensitivas que recogen el grado de estiramiento de las fibras
intrafusales. ■ División funcional de la corteza
cerebral
La excitación de los husos (al aumentar la longitud de la fibra muscular)
provoca una excitación directa de las motoneuronas alfa del asta anterior,
produciendo una contracción refleja de las grandes fibras esqueléticas que Como hemos visto anteriormente, diferentes áreas de la corteza cerebral
los rodean. Este reflejo se produce por una vía monosináptica (no partici- se encargan de recibir y procesar la información perceptiva (áreas sensi-
pan interneuronas). tivas), o de iniciar los patrones de movimiento (áreas motoras). Existen
también otras regiones que se correlacionan con funciones de integración
más complejas, como la memoria, las emociones, el razonamiento o la
voluntad. Son las llamadas áreas de asociación (Tabla 12.2):

Nervio propiorreceptor ÁREA FUNCIONES

• Análisis de las coordenadas espaciales del cuerpo

• Compresión del lenguaje (área de Wernicke)
Parietooccipitotemporal
• Compresión del lenguaje visual
• Nominación de objetos
Huso muscular • Participa en la planificación de patrones motores
complejos
Médula espinal Prefrontal • Se relaciona con el control de la agresividad,
respuestas sociales, iniciativa, planificación
para el futuro y desarrollo de ideas abstractas
Nervio motor
Asociación límbica Comportamiento, emociones y motivación
(polo anterior
del temporal, región
ventral del lóbulo
frontal y circunvolución
del cíngulo)
Reconocimiento Participa en el reconocimiento facial
de caras (región
inferomedial de lóbulo
occipital)

Figura 12.8. Reflejo miotático. Tabla 12.2. Áreas de asociación de la corteza cerebral.

● Las motoneuronas gamma inervan las fibras musculares intra- ● El área prefrontal participa en la regulación de la conducta social,
fusales. Las motoneuronas alfa inervan las fibras extrafusales (es en la iniciativa y en la planificación. Su alteración es típica de la de-
decir, el músculo propiamente dicho). mencia de Pick w MIR 20-21, 98-NR.

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■ Lenguaje Según su duración y mecanismos implicados, podemos hablar de tres tipos

de memoria:
El lenguaje es la actividad psicomotora que nos permite comunicarnos con 1. Memoria a corto plazo (inmediata o de registro): dura de segundos
nuestros semejantes a través de vocablos y signos gráficos. Para su funcio- a minutos. Se mantiene gracias a una actividad neuronal continua
namiento se requiere de: mediante circuitos reverberantes (en bucle).
1. La recepción de señales sonoras por la corteza auditiva primaria. 2. Memoria a medio plazo (reciente, retentiva o diferida): dura de días a
2. La decodificación de esas palabras por el área de Wernicke (entende- semanas. Se debe a cambios fisicoquímicos en la membrana presináp-
mos qué se nos ha dicho). tica o postsináptica. Por ejemplo, la activación de la adenilato ciclasa
3. Elaboración del pensamiento y selección de palabras (elegimos lo que puede alterar la conductancia iónica al potasio de forma prolongada.
queremos responder). 3. Memoria a largo plazo (remota o de evocación): dura de años a toda
4. Transmisión de dichas señales desde el área de Wernicke al área de la vida. Supone cambios estructurales (aumento del número de vesí-
Broca. culas, aumento del número de terminales sinápticos, aumento de las
5. Activación por parte del área de Broca de los programas motores espe- dendritas, etc.) en la sinapsis.
cíficos para la generación de fonemas.
6. Envío de dichas señales motoras a los músculos efectores (Figura 12.9). Aunque los sustratos neuronales de la memoria no son del todo cono-
cidos, se sabe que lesiones en el hipocampo determinan la aparición de
Atendiendo a esto, podemos discernir que los pacientes con lesión en el una amnesia anterógrada, mientras que las lesiones del tálamo produ-
área de Broca (afasia motora) tienen una capacidad de compresión con- cen una pérdida de la memoria a largo plazo.
servada, pero una marcada incapacidad para emitir lenguaje.

Por otro lado, los pacientes con lesiones en el área de Wernicke (afasia 12.4. Sistema límbico, hipotálamo
sensitiva) presentan problemas en la comprensión, pudiendo conservar
la emisión del lenguaje (incluso pudiendo ser verborreico), pero confuso y
y epitálamo
con abundantes parafasias.

■ Sistema límbico
El sistema límbico o “cerebro emocional” está formado por una serie de
● Afasia de Broca: comprensión conservada, tendencia al mutismo.
estructuras que rodean la base del cerebro y que establecen un complejo cir-
● Afasia de Wernicke: comprensión alterada, lenguaje verborreico cuito neuronal que controla el comportamiento, los impulsos y las emociones.
y sin sentido.
Los principales componentes del sistema límbico son el llamado “lóbulo
límbico” (formado por el surco del cíngulo y el parahipocampo), la amíg-
dala, los núcleos anterior y medial del tálamo, y los cuerpos mamilares del
Afasia transcortical Afasia
hipocampo (Figura 12.10). El hipotálamo, además de controlar la mayoría
motora de conducción
de las funciones vegetativas (que estudiaremos en el siguiente apartado),
desempeña un papel fundamental en el control de la faceta emocional.

Giro cingulado

Afasia motora Afasia transcortical

Afasia sensitiva sensitiva
o de Broca Tálamo
o de Wernicke
Cuerpo calloso

Figura 12.9. Áreas de la corteza cerebral que participan en el lenguaje Hipocampo

Hipotálamo
y tipo de afasia resultante de su lesión.

Glándula pituitaria
■ Memoria Amígdala

Cuerpo mamilar
La teoría más aceptada sugiere que la memoria ocurre por la creación de
una vía sináptica nueva (llamadas “huellas de memoria”) tras un estímulo
previo. Los mecanismos implicados en la facilitación de estos nuevos circui-
tos sinápticos reciben el nombre de sensibilización de la memoria. Figura 12.10. Componentes del sistema límbico.

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Aunque nuestro conocimiento es limitado, se ha demostrado que el sis- 12.5. Sistema nervioso autónomo
tema límbico participa en la regulación del dolor, el placer, la docilidad, el
afecto o la ira. Por poner un ejemplo, la estimulación de la amígdala desen-
cadena reacciones de ira (gruñidos, siseos, etc.) en los mamíferos. ■ Organización del sistema nervioso
autónomo
■ Hipotálamo
El sistema nervioso autónomo se encarga del control involuntario de la
El hipotálamo está organizado en numerosos núcleos que tienen un mayoría de las vísceras del organismo, siendo imprescindible para el mante-
papel capital en el mantenimiento de la homeostasis. Entre sus funcio- nimiento de la homeostasis. Este sistema se subdivide en sistema nervioso
nes destacan: simpático (que regula las respuestas de lucha y huida) y el sistema nervioso
• Control del sistema nervioso autónomo: los axones del hipocampo parasimpático (que regula las respuestas de reposo, como la digestión).
viajan hasta los núcleos simpáticos y parasimpáticos del tronco encé-
falo y la médula espinal y, a través de ellos, regulan la actividad visceral. El origen del sistema nervioso autónomo a nivel central se localiza en el
• Producción de hormonas: los factores hormonales hipotalámicos son hipotálamo, el troncoencéfalo y la médula espinal. Desde estos centros se
secretados a la circulación portal de la adenohipófisis, ejerciendo un enviará información a las neuronas preganglionares simpáticas (localizadas
efecto predominantemente estimulador sobre la liberación de hormo- en los segmentos de T1 a T2 del asta intermediolateral de la médula) y
nas por su parte (excepto en la prolactina, en la que predomina el con- parasimpática (localizada en los núcleos de los pares craneales III, VII, IX y
trol inhibidor). En el caso de la oxitocina y la vasopresina, los axones X, y en los segmentos sacros S2-S4).
de los núcleos supraóptico y paraventricular llegan directamente a la
hipófisis posterior, donde se liberan a la circulación sistémica. Dichos axones abandonarán el sistema nervioso central para hacer sinapsis
• Regulación de patrones emocionales y de conducta: gracias a sus con la neurona posganglionar, localizada en el caso del sistema nervioso sim-
conexiones con el sistema límbico, el hipotálamo participa en la expre- pático cerca de la médula, y en el caso del sistema nervioso parasimpático
sión del dolor, ira, afecto, placer y deseo sexual. cerca del órgano diana. En dicha sinapsis, el neurotransmisor utilizado será
• Regulación de la ingesta de alimentos: participan en esta misión los siempre la acetilcolina, que actuará a través de sus receptores nicotínicos.
núcleos paraventricular y arcuato.
• Regulación de la ingesta de agua: en esta región se encuentra el Los axones postganglionares simpáticos viajarán hasta los órganos diana
“osmorreceptor” que induce la sed cuando la osmolaridad en plasma donde liberarán noradrenalina (excepto en el caso de las glándulas sudorí-
aumenta. paras en las que el neurotransmisor será la acetilcolina), que actuará sobre
• Control de la temperatura corporal. los receptores adrenérgicos. Dichos receptores se dividen en receptores
• Regulación del estado de conciencia: participa en los patrones de α y β. Los receptores α a su vez se subdividen en α1 y α2, que produ-
vigilia-sueño. Para ejercer esta misión, el hipotálamo mantiene una cen vasoconstricción, midriasis y contracción del esfínter rectal y vesical
estrecha relación con la información visual de la retina, la glándula cuando son estimulados. Los receptores β, por su parte, se dividen β1, β2,
pineal y la sustancia reticular activadora ascendente. β3 y sus funciones se detallan en la Tabla 12.3.

b1 Aumenta la frecuencia y la fuerza de contracción cardíaca

■ Epitálamo b2
Vasodilatación, broncodilatación, relajación de la musculatura uterina,
glucogenólisis

b3 Lipolisis y termogénesis del tejido adiposo

La estructura central del epitálamo es la glándula pineal, la cual se encarga
de la síntesis y liberación de la hormona melatonina a partir de la seroto- Tabla 12.3. Función de los diferentes receptores betaadrenérgicos.
nina. Dicha hormona aumenta su liberación en situaciones de oscuridad,
y se ha relacionado con los ajustes del reloj biológico y la inducción del Por su parte, los axones posganglionares parasimpáticos segregarán ace-
sueño. De forma fisiológica, existe una disminución de su producción con tilcolina, que con frecuencia actuarán a través de receptores muscarínicos
la edad, lo que se ha relacionado con los trastornos del sueño en pacientes sobre los órganos diana.
de edad avanzada.

■ Funciones del sistema nervioso

autónomo
● La melatonina participa en la regulación del reloj biológico y su
déficit se ha relacionado con los trastornos del sueño en pacientes
El sistema nervioso simpático y parasimpático con frecuencia presentan
mayores.
acciones opuestas sobre los distintos órganos. En la Figura 12.11 las verás
recogidas de forma esquemática.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 12. Regulación de la ingesta: obesidad y ayuno · FS

Parasimpático Simpático

Pupila Pupila
Miosis Midriasis

Corazón Corazón
Bradicardia Taquicardia

Vía aérea Vía aérea

Broncoconstricción Broncoconstricción
Craneal
Hígado Glándula sudorípara
Cervical Cervical
Liberación de bilis Estimula secreción

Vasos sanguíneos Hígado

Constricción Glucogenólisis

Torácico Tracto digestivo Torácico

Tracto digestivo
Disminuye motilidad
Efecto estimulante

Suprarrenal
Estimula la síntesis
Lumbar de adrenalina Lumbar
Genitales femeninos Genitales femeninos
Lubricación Estimula orgasmo
Sacro
Vejiga Vejiga
Contracción del detrusor Relaja la vejiga
Ganglio
simpático

Figura 12.11. Funciones del sistema nervioso autónomo.

62
 Actividad cerebral.
13 Ondas cerebrales.
Sueño-vigilia

Tema corto y que, en cierta medida, complementa al anterior. De este tema se ha preguntado sobre todo las
características de las distintas fases del sueño.

◗ MIR 16-17, 41-PQ

€ Las ondas cerebrales se dividen en ondas beta (14 Hz, típicas de beta; y sueño NO-REM, caracterizado por actividad cerebral
la vigilia), alfa (8-13 Hz, reposo cerebral), theta (4-7 Hz, fases ini- theta y delta.
ciales del sueño) y delta (< 4 Hz, sueño de ondas lentas).
€ Los husos de sueño y los complejos K son típicos de la fase II del
€ El sueño se divide en sueño REM, caracterizado por movi- sueño NO-REM.
mientos oculares rápidos, atonía muscular y actividad cerebral

63
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 13. Actividad cerebral. Ondas cerebrales. Sueño-vigilia · FS

13.1. Ondas cerebrales 13.2. Sueño

Se llaman ondas cerebrales a las ondulaciones del potencial eléctrico El sueño se define por el estado de inconsciencia del que se puede ser des-
recogidas por electrodos colocados sobre la superficie cerebral o sobre el pertado mediante estímulos sensoriales o de otro tipo. Aunque se descono-
cuero cabelludo. El electroencefalograma (EEG) es el registro completo de cen sus funciones exactas, se ha postulado que participa en la maduración
las ondas cerebrales. nerviosa, en los procesos de aprendizaje y memoria y en la eliminación
de los productos de desecho generados durante el metabolismo cerebral.
A través de los electrodos de registro no se registra la actividad de neuro-
nas independientes, sino que son necesarios los “disparos” de varios miles El sueño está dividido en varias fases que se pueden agrupar en dos gran-
de neuronas de forma sincrónica para poder registrar una onda. De hecho, des tipos: el sueño REM y el sueño NO-REM w MIR 16-17, 41-PQ.
la intensidad de las ondas en el EEG viene determinada, no solo por el
número de neuronas que disparan, sino también por su sincronía. Así pues,
si dos neuronas disparan de forma asincrónica, sus potenciales se anulan, ■ Sueño REM (sueño paradójico
cosa que explica que, en situaciones de actividad cerebral muy intensa,
o sueño desorganizado)
podamos ver ondas de bajo voltaje.

En la mayoría de las personas sanas, las ondas del EEG pueden agruparse Fase activa del sueño donde se producen las pesadillas y que se caracteriza
en: ondas beta, alfa, theta y delta (Figura 13.1 y Tabla 13.1): por la presencia de movimientos oculares rápidos irregulares, acompaña-
dos de una profunda atonía de la musculatura periférica. A nivel vegetativo,
la frecuencia respiratoria y cardíaca se vuelven muy irregulares, siendo ade-
más la fase donde se producen las erecciones peneanas. A nivel cerebral,
Beta hay un aumento de la actividad metabólica con aparición de ritmo beta.
(≥ 14 Hz)

Alfa
■ Sueño NO-REM
(8-13 Hz)
Se trata de un sueño reparador asociado a descenso de la actividad cere-
bral, descenso del tono vascular, la temperatura y de muchas otras funcio-
Theta
nes vegetativas. El sueño NO-REM puede subdividirse en varias fases:
(4-7 Hz)
• FASE I o transición del sueño-vigilia: la persona está relajada con
los ojos cerrados y pensamientos evanescentes; suele durar de 1 a 7
Delta minutos.
(< 4 Hz) • FASE II o sueño ligero: es la primera fase del sueño verdadero. En
esta fase observamos una lentificación del trazado, con la aparición
de un ritmo theta y de dos fenómenos: los usos de sueños (rachas de
1 segundo 1 segundo 0,5 segundos de duración de ondas > 14 Hz) y los complejos K (ondas
bifásicas de gran voltaje) (Figura 13.2).
• FASE III y FASE IV conforman el sueño lento propiamente dicho: se
Figura 13.1. Ondas cerebrales. caracteriza por la presencia de más de un 20% de ritmo delta (más pro-
minente en la fase IV). Es un sueño profundo en el que, a pesar de que
FRECUENCIA la temperatura corporal cae, la mayoría de los reflejos se mantienen y
VOLTAJE
ONDA (CICLOS/ ESTADO FISIOLÓGICO el tono muscular disminuye muy poco. En esta fase aparecen el sonam-
(MV)
SEGUNDO)
bulismo y los terrores nocturnos. Dado que en la práctica resulta difícil
14 10-20 Vigilia ojos abiertos. Actividad cerebral diferenciar las fases III y IV, muchos autores las agrupan bajo el epígrafe
Beta
intensa
de “sueño de ondas lentas”.
Alfa 8-13 50 Vigilia ojos cerrados. Reposo cerebral

Theta 4-7 20-100 Fases iniciales del sueño Complejo K

Delta <4 50-350 Sueño de ondas lentas

Tabla 13.1. Características de las diferentes ondas cerebrales. Huso del sueño
VOLTAJE

● Las ondas beta son de bajo voltaje y traducen una actividad ce-
rebral intensa. TIEMPO

Figura 13.2. Husos de sueño y complejo K.

64
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 13. Actividad cerebral. Ondas cerebrales. Sueño-vigilia · FS

Con la edad, podemos observar unas variaciones fisiológicas de estos

■ Ciclos de sueño ciclos:
• Recién nacido: pueden dormir más de 20 horas/día en pequeñas sies-
Las fases de sueño arriba descritas se van alternando en ciclos de 90-110 tas (más del 50% en fase REM), que disminuye según avanza el desarro-
minutos a lo largo de toda la noche (produciéndose de 4 a 5 ciclos noctur- llo y se estabiliza en la infancia.
nos), con un claro predominio del sueño NO-REM al inicio de la noche y del • Anciano: sueño más superficial, con despertares frecuentes. Desapa-
sueño REM al final de la misma (Figura 13.3). rece el sueño profundo (que va descendiendo desde los 30 años), dis-
minuye el sueño nocturno y aumentan las siestas diurnas (aunque el
tiempo de sueño total es muy parecido).
REM
i
ii
iii
iv ● En la fase II del sueño NO-REM se producen los husos de sueño
y los complejos K.
01234567 8 t/h

Figura 13.3. Fases de sueño a lo largo de la noche.

65
 14 Fisiología
de la reproducción

Las pocas preguntas que han realizado de este tema se han centrado en el diagnóstico hormonal de la
menopausia. No obstante, una lectura detenida de este tema te ayudará a entender aspectos tan importantes
de Ginecología como el síndrome de ovario poliquístico (SOP).

◗ No hay preguntas MIR representativas.

€ Las células de Sertoli tienen una función de soporte y nutrición sobre € La teca tiene un desarrollo dependiente de LH y se encarga de
las espermatogonias. Están estimuladas por la FSH y la testosterona. producir andrógenos. La granulosa tiene un desarrollo depen-
diente de FSH y se encarga de producir estrógenos.
€ Las células de Leydig son las células endocrinas del testículo
y producen testosterona en respuesta a la LH. € Para que se produzca la ovulación es imprescindible que haya
un pico de LH.
€ Para ser considerado normal, el semen debe tener al menos 15
millones de espermatozoides/mL, de los cuales al menos el 32% € El patrón hormonal característico de la menopausia es la FSH ele-
debe de tener una movilidad progresiva. vada y el estradiol bajo.

€ La liberación continua (no pulsátil) de GnRH desensibiliza a las

células de la adenohipófisis reduciendo la secreción de FSH y LH.

66
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 14. Actividad cerebral. Ondas cerebrales. Sueño-vigilia · FS

14.1. Funciones reproductoras

masculinas ● La 5-alfa-reductasa convierte la testosterona en su forma más
potente, la dihidrotestosterona. Esta enzima es inhibida por el fi-
nasteride.

■ Recuerdo histológico del testículo

Los testículos se encuentran rodeados por una capsula de tejido conec- Espermatogénesis
tivo (denominada túnica albugínea), de la que partirán numerosos tabiques
radiales (tabiques testiculares), que dividen a la gónada en lobulillos testi- La espermatogénesis comienza en la pubertad y continúa durante toda la
culares. Cada lobulillo testicular contiene varios túbulos seminíferos (donde vida. Se produce en el interior de los túbulos seminíferos y tarda en com-
tendrá lugar la espermatogénesis), que continúan con los túbulos rectos pletarse unos 64 días. Se puede dividir en las siguientes fases (Figura 14.2):
y estos, a su vez, con la rete testis, conformando el inicio del conducto 1. Primera fase: implica la transformación de la espermatogonia de tipo A
excretor (Figura 14.1). en espermatogonia de tipo B y esta, a su vez, en espermatocito primario,
que iniciará la primera división meiótica dando lugar a dos espermato-
citos secundarios. Cada espermatocito secundario iniciará la segunda
división meiótica y generará dos espermátidas. En total, se obtienen 4
Escroto espermátidas por cada espermatogonia.
2. Segunda fase (espermiogénesis): supone el proceso de transforma-
Lámina parietal Túnica
Lámina visceral vaginalis ción de la espermátida en espermatozoide y su liberación a la luz de
los túbulos.
Túnica albugínea
3. Tercera fase (maduración): implica la maduración del espermatozoide
en el interior del epidídimo. Los espermatozoides maduros se almace-
Septum
nan en el conducto deferente.
Mediastinum testicular Los espermatozoides maduros son células de pequeño tamaño,
60 μm, formadas por una cola o flagelo móvil y una cabeza que aloja:
- El núcleo con una cromatina condensada.
Lóbulos
- El acrosoma, una vesícula de gran tamaño que contiene la acrosina,
una enzima proteolítica.

Entre los factores hormonales que regulan la espermatogenia, podemos

citar:
• Hormona luteinizante: estimula a las células de Leydig para producir
Figura 14.1. Estructura del testículo.
testosterona (que es esencial para el crecimiento y división de las célu-
las germinales testiculares).
Los túbulos seminíferos están revestidos por un epitelio estratificado espe- • Hormona foliculoestimulante: actúa sobre las células de Sertoli y es
cializado, el epitelio seminífero, que está formado por dos tipos de células: esencial para el paso de espermátide a espermatozoide.
1. Células de Sertoli: células cilíndricas que se extienden desde la mem- • Estrógenos.
brana basal a la superficie luminal del epitelio y que se encargan de dar • Hormona del crecimiento.
sostén mecánico, protección y nutrición a las células espermatogénicas.
Las células de Sertoli son estimuladas por la hormona folículo estimu-
Lumen
lante (FSH) y la testosterona y, además de su función de soporte, son del túbulo
seminífero
capaces de producir inhibina, estrógenos, proteína fijadora de andróge- Espermatozoide
nos (ABP) y la hormona antimulleriana (AMH). En su cara laterobasal, las
células de Sertoli cuentan con unas uniones estrechas que conforman
Espermátida
la barrera hematotesticular. Pared
del túbulo Espermatocito
2. Espermatogonias: células madre que serán el punto de partida de la seminífero secundario

espermatogénesis. Tras la pubertad, algunas de estas células sufrirán un Espermatocito

primario
proceso de diferenciación para dar lugar a los espermatozoides, mien-
Espermatogonias
tras que otras se replicarán por mitosis para mantener el pool de células
madre constante. Célula de Sertoli

Estroma
testicular Célula de Leydig
En el tejido intersticial localizado entre los túbulos seminíferos se encuen-
tran las células de Leydig (o células intersticiales), que son capaces de
sintetizar testosterona en respuesta a la hormona luteinizante (LH). En los
tejidos, la testosterona se convertirá en dihidrotestosterona, más potente
por la acción de la 5-alfa-reductasa. Figura 14.2. Espermatogénesis.

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■ Acto sexual masculino Hipotálamo

Ocurre en tres etapas: Al inicio del ciclo, las concentraciones de estrógenos y progestágenos se
1. Erección y lubricación: los nervios parasimpáticos estimulan la libe- encuentran en su valor más bajo, por lo que el hipotálamo no recibe señales
ración de óxido nítrico que produce una vasodilatación que rellena de inhibitorias, pudiendo producir GnRH (hormona liberadora de gonadotropi-
sangre los cuerpos cavernosos. nas). La GnRH es secretada de forma pulsátil estimulando la liberación de
2. Emisión: la estimulación del músculo liso de las vesículas seminales, hormona foliculoestimulante (FSH) o hormona luteinizante (LH) depen-
próstata y conductos deferentes, libera la secreción de las mismas a la diendo de la frecuencia de los pulsos: cuando los pulsos son lentos, se
uretra interna. sobreestimula la FSH y cuando son rápidos, la LH.
3. Eyaculación: la propia distensión de la uretra genera un reflejo de
contracción de los músculos isquiocavernosos y bulbocavernosos, que
comprime la uretra y expulsa el semen al exterior.

● La liberación continua (no pulsátil) de GnRH desensibiliza las célu-

Así pues, el semen está formado por:
las de la adenohipófisis reduciendo la secreción de FSH y LH.
1. Secreción de las vesículas seminales: supone el 60% de la excreción
y aporta prostaglandinas E, fructosa, ácido cítrico y fibrinógeno.
2. Líquido prostático: supone el 20% del semen y aporta bicarbonato y
calcio.
3. Espermatozoides: los valores límite inferiores de la normalidad de un Adenohipófisis
espermiograma se muestran en la Tabla 14.1.
La liberación de FSH se produce en dos fases:
Aunque, tras abandonar el epidídimo se considera que un espermatozoide es 1. Una meseta al inicio de la fase folicular que estimula el desarrollo
“maduro”, no será hasta después de entrar en el conducto genital femenino de 12 a 14 folículos ováricos primarios, potenciando el desarrollo de la
cuando se produce el proceso de capacitación. Bajo esta denominación se granulosa y la actividad aromatasa (aumentando por tanto la producción
agrupan una serie de cambios (eliminación de factores inhibidores, debilita- de estrógenos).
miento de la membrana acrosómica permitiendo una mayor liberación enzi- 2. Un pico, justo antes de la ovulación.
mática, mayor movilidad mediada por un aumento de la permeabilidad al
calcio), que permiten al espermatozoide llevar a cabo su función reproductiva. La FSH se encuentra inhibida por los estrógenos y la inhibina.

VOLUMEN 1,5 mL La LH, por su parte, presenta un único pico que es el desencadenante
CONCENTRACIÓN DE ESPERMATOZOIDES 15 millones/mL imprescindible para la ovulación. Además, estimula el crecimiento de la
ESPERMATOZOIDES TOTALES 39 millones por eyaculado teca y, por tanto, la producción de andrógeno y la luteinización del folículo
MORFOLOGÍA 4% de formas normales tras la ovulación.

Ovario
VITALIDAD 58% de formas vivas

MOTILIDAD PROGRESIVA 32%

MOTILIDAD TOTAL 40%

Como hemos comentado, al inicio del ciclo la FSH estimula una cohorte
(PROGRESIVA Y NO PROGRESIVA)
de folículos primarios que comienzan a crecer y a producir estrógenos.
Tabla 14.1. Límite inferior de la normalidad del espermiograma según
El aumento de estrógenos ejerce un feedback negativo sobre la FSH.
la OMS.
La caída de los niveles de la hormona permite seleccionar un folículo
dominante (aquel con más receptores de FSH y que, por tanto, puede
14.2. Función reproductora sobrevivir en un entorno de baja FSH), a la vez que produce la atresia

femenina del resto. Dentro de un folículo dominante podemos diferenciar dos

capas:
1. Teca: su desarrollo es dependiente de la LH. Se encarga de producir
andrógenos que son aportados a la granulosa.
■ El ciclo femenino 2. Granulosa: su desarrollo depende de la FSH. Contiene la aromatasa que
convierte los andrógenos de la teca en estradiol.

Introducción Durante la fase folicular, el ovocito primario (contenido en el folículo pri-

mario y detenido en la profase I de la meiosis), completa su división y se
El ciclo genital femenino tiene una duración media de 28 días (rango de convierte en un ovocito secundario [contenido dentro del folículo maduro
21-35) y se divide en tres fases: de Graaf [Figura 14.3]) y en un primer cuerpo polar.
1. Hemorrágica o menstrual: días 1-3.
2. Proliferativa o folicular: días 4-14. El ovocito secundario queda detenido en la metafase II de la segunda divi-
3. Secretora o lútea: comienza con la ovulación el día 14 y finaliza el día sión meiótica hasta la fecundación, momento en el que se completa, dando
28 del ciclo. lugar al cigoto y a un segundo cuerpo polar que se eliminará.

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Teca interna menor en la fase lútea. Son sintetizados por la granulosa a partir de los
y externa andrógenos suministrados por la teca. Ejercen un efecto trófico sobre el
Células aparato genital femenino y aumentan el número de receptores de FSH
de la granulosa en los folículos. A dosis bajas y moderadas, tienen un efecto inhibidor
sobre la producción de FSH, pero se cree que a altas dosis podrían tener
Antro un efecto “gatillo” que sería el responsable de los picos de FSH y, sobre
(líquido folicular) todo, de LH antes de la ovulación.
Corona radiata • Progestágenos: son producidos por el cuerpo lúteo, por lo que pre-
(células sentan un pico unimodal que alcanza su máximo nivel al 8.º día de la
de la granulosa)
ovulación. Su misión es la de preparar al organismo para la gestación:
- Maduran el endometrio.
Zona pelúcida
- Preparan las mamas para la lactancia.
- Deprimen la excitabilidad miometrial.
Cumulus
oophorus - Aumentan el metabolismo y la temperatura corporal.
- Disminuyen el moco cervical y aumentan su viscosidad (lo que difi-
culta el paso de nuevos espermatozoides).

Figura 14.3. Folículo maduro de De Graff.

Resumen integrado del ciclo
La ovulación se produce en torno al día 14 del ciclo, unas 48 horas des-
pués del pico de LH. El ovocito y una capa de células granulosas que lo Resumimos a continuación el ciclo menstrual, que se explica de forma grá-
rodean (corona radiada) abandona la vesícula hacia las trompas de Falo- fica en la Figura 14.4. El primer día de sangrado menstrual es el día de
pio. El folículo, por su parte, colapsa y se convierte en cuerpo lúteo, quien comienzo del ciclo. En esos momentos, la secreción pulsátil de GnRH en el
se encarga de producir, sobre todo, progesterona y, en menor medida, hipotálamo estimula en la hipófisis la producción de FSH, que actúa en el
estrógenos en respuesta al estímulo de la LH hipotalámica o de la hor- ovario estimulando el crecimiento de un grupo de folículos.
mona gonadotrópica coriónica humana (HCG) placentaria, en caso de pro-
ducirse embarazo. La capa granulosa de estos folículos va a transformar los andrógenos en estra-
diol por medio de la aromatasa. Este estradiol llega al útero y ocasiona el cre-
La síntesis de estrógenos y progesterona por parte del cuerpo lúteo da cimiento del endometrio. Además, el estradiol, junto con la inhibina, provoca
lugar a un feedback negativo sobre la LH, haciendo que sus niveles decai- un descenso de FSH. Esta disminución de FSH va a ocasionar la selección de
gan; como consecuencia se pierde el estímulo sobre cuerpo lúteo, que un folículo dominante (aquel que tenga más capacidad de aromatización en su
degenera. La desaparición del cuerpo lúteo supone la caída de los niveles granulosa y más receptores de FSH), a la vez que produce la atresia del resto.
de esteroides sexuales y la desinhibición del eje hipotálamo-hipófisis, que
comienza a secretar FSH para reclutar una nueva cohorte de folículos para Una vez elegido, el folículo dominante comienza a producir estrógenos y
el próximo ciclo. es capaz de elevar por sí mismo los niveles sistémicos de estrógenos. Esta
elevación estrogénica produce un pico de FSH y, poco después, un pico de
Endometrio LH que da lugar a la ovulación el día 14 del ciclo.

A nivel endometrial podemos distinguir las siguientes fases: A partir de la ovulación, el folículo sufre una transformación gracias a la LH
1. Fase proliferativa: en el día 4 del ciclo, casi todo el endometrio ha des- y se convierte en cuerpo lúteo, cuya misión es establecer las condiciones
aparecido con el fin de la menstruación. Sin embargo, los estrógenos que favorezcan la gestación gracias a la producción de progesterona. Parte
inducen una rápida proliferación de las células estromales y epiteliales, de esta progesterona generada por el cuerpo lúteo se transforma en estró-
de forma que toda la superficie se reepiteliza 4-7 días después, alcan- genos y andrógenos, lo que motiva el pico de estrógenos y progesterona en
zando un espesor de 4 mm. la mitad de la fase secretora del ciclo. En caso de no producirse la fecun-
2. Fase secretora: la progesterona induce el crecimiento y desarrollo dación, ocurre la luteólisis y la menstruación. Sin embargo, antes de que
glandular junto con el acúmulo de glucógeno por parte de las células finalice la fase secretora, ya comienza a aumentar la FSH para estimular el
epiteliales. Hay aumento de la vascularización para suplir las necesida- crecimiento de una nueva cohorte de folículos para el siguiente ciclo.
des metabólicas. El endometrio alcanza un espesor de 6 mm.
3. Menstruación: sin el estímulo de los estrógenos y la progesterona del
cuerpo lúteo, se produce un vasoespasmo e involución del endometrio. ■ Pubertad, menarquia
La disminución del riego sanguíneo da lugar a una necrosis isquémica
y menopausia
que propicia la descamación del endometrio.

Funciones de las hormonas ováricas La pubertad supone el paso a la vida sexual adulta y comienza con el inicio
de la secreción pulsátil de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH),
Son las siguientes: cosa que produce un aumento de los niveles de FSH y LH, lo que a su vez
produce el aumento de la concentración de estrógenos producido por los
• Estrógenos: tienen una liberación bimodal: crecen hasta el pico preovu- folículos en desarrollo. Por su parte, la menarquia supone el comienzo de
latorio 24-36 horas antes de la ovulación, presentando además otro pico la menstruación, es decir, la consecución del primer ciclo completo.

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La menopausia, que suele acontecer sobre los 50 años, es el cese perma- de la FSH. Posteriormente, la secreción hormonal alterada causa la desapari-
nente de la menstruación debido a la desaparición de los ciclos ovulatorios. ción del pico de LH y, por tanto, de la ovulación. Tras varios ciclos irregulares
La caída de la reserva folicular produce, en primer lugar, una disminución en y anovulatorios, la reserva folicular acaba por agotarse, los estrógenos ovári-
la secreción de estrógenos ováricos, seguido de un aumento compensatorio cos descienden drásticamente y, al no estar inhibida, la FSH se dispara.

Ciclo ovárico

Temperatura
basal del cuerpo

Nivel hormonal

Estrógeno

Progesterona

Capa
de endometrio

Días Fase folicular Fase lútea

Figura 14.4. Resumen de cambios durante el ciclo femenino.

70
 15 Fisiología
del embarazo

Tema muy poco preguntado. Con una lectura comprensiva debería ser suficiente para refrescar algunos
conocimientos y poder contestar a las preguntas que podrían aparecer.

◗ MIR 13-14, 35-AT

€ La placenta tiene una función hormonal: sintetiza la HCG para el € Durante el embarazo se produce una anemia dilucional por el
mantenimiento del cuerpo lúteo, el lactógeno placentario para ase- aumento del volumen plasmático. Debido al déficit de hierro tam-
gurar el aporte de glucosa al feto y, a partir de la semana 10-12, se bién puede producirse una anemia ferropénica.
encarga de la producción de progesterona y estrógenos.
€ Existe una situación de hipercoagulabilidad mediada por el aumento
de la mayoría de los factores de la coagulación y la trombocitosis.
€ Las modificaciones vasculares durante el embarazo son el aumento
del volumen vascular, el descenso de la presión arterial en el primer € A nivel digestivo, se produce una disminución de la contractibilidad
y segundo trimestre con un aumento fisiológico en el tercero, y un del músculo liso, lo que justifica una mayor frecuencia de reflujo
aumento de la presión venosa en la mitad inferior del cuerpo. gastroesofágico y estreñimiento.

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Cavidad blastocística

15.1. Fecundación e implantación (blastocele)

Trofoblasto
El ovocito liberado tras la ovulación es recogido por la trompa de Falo-
pio y conducido hacia su tercio externo, donde tiene lugar la fecundación
(Figura 15.1). Los espermatozoides que llegan hasta el ovocito se fijan a la
zona pelúcida y desencadenan la reacción acrosómica, que consiste en
la liberación de las enzimas contenidas en sus acrosomas para producir la
hidrólisis de la zona pelúcida.

El primer espermatozoide que llega al espacio perivitelino se fusiona inme-

diatamente con el ovocito desencadenando la llamada reacción cortical,
que supone la liberación al espacio perivitelino de una serie de enzimas Masa celular interna
(embrioblasto)
hidrolíticas que provocarán cambios en la zona pelúcida, haciéndola imper-
meable a los demás espermatozoides. Figura 15.2. Blastocisto.

El óvulo, una vez fecundado, es transportado a su lugar de implantación en el 15.2. Placenta

endometrio estando todavía en fase de blastocisto. La implantación ocurre
en el día 6-7 tras la ovulación (Figura 15.1). La formación de la placenta comienza a partir del noveno día de posfecun-
dación a partir del trofoblasto, pero no alcanza su estructura definitiva, con
El blastocisto es una estructura esférica rodeada por una cubierta llamada su división en cotiledones, hasta el quinto mes. En este proceso del desa-
trofoblasto (Figura 15.2), que consta de una capa interna proliferativa rrollo cabe destacar que, hacia el final de la segunda semana, se forman en
(citotrofoblasto) y una capa externa (sincitiotrofoblasto), cuya misión es la profundidad del sincitiotrofoblasto del corion unas cavidades denomi-
“excavar” el endometrio para efectuar la implantación. nadas lagunas trofoblásticas o senos sanguíneos, que se anastomosan
con los capilares maternos. Posteriormente, las células citotrofoblásticas
Tras la implantación, el endometrio se modifica (aumenta de volumen y emiten hacia el interior de dichas lagunas numerosas prolongaciones deno-
se carga de glucógeno y lípidos) y pasa a denominarse decidua. La zona minadas vellosidades placentarias, dentro de las cuales se desarrollan
embrionaria que está en contacto con la decidua uterina se modifica y pasa los capilares fetales que se comunican con los vasos umbilicales (Figura
a llamarse corion, que evolucionará hasta formar la placenta. 15.3) w MIR 13-14, 35-AT.

Blastocisto

Mórula

Óvulo
fecundado

Fecundación
del ovocito

Ovocito liberado
Implantación
del blastocisto

Ovario

Endometrio
Figura 15.1. Fecundación e implantación.

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• Hormonas esteroideas:
- Progesterona: hasta la semana 10 es producida por el cuerpo lúteo,
momento en el cual pasa a sintetizarse por la placenta. Su precursor
es el colesterol materno. Entre sus funciones se encuentran:
› Desarrollar las células deciduales del endometrio.
› Reducir la contractibilidad del endometrio.
› Participar en la nutrición y el desarrollo embrionario en las fases
iniciales.
› Ayudar a los estrógenos a preparar las mamas.
- Estrógenos: el estradiol y la estrona se sintetizan a partir de la dehi-
droepiandrostendiona sulfato (DHEAS), producida por las suprarrena-
les maternas y fetales.
Por su parte, el estriol es producido por la placenta a partir de un
precursor sintetizado en las glándulas suprarrenales y el hígado fetal.
Entre las funciones de los estrógenos se encuentran:
› Aumentar el tamaño del útero.
› Desarrollar la estructura ductal de las mamas.
› Aumentar el tamaño de los genitales externos maternos. Además,
Figura 15.3. Estructura de la placenta. se cree que participan en muchos aspectos generales del desa-
rrollo fetal.

■ Funciones
Entre las funciones de la placenta destacan las siguientes:
● El estriol es producido por la placenta a partir de un precursor (el

Función de barrera 16-OH-DHEAS) que requiere del correcto funcionamiento de la glán-

dula suprarrenal y el hígado fetal. Su descenso se ha relacionado
con la trisomía 21.
Evita la comunicación directa entre la circulación materna y la fetal, así
como el paso de determinadas sustancias (por ejemplo, la insulina o la
heparina).

Transferencia placentaria 15.3. Modificaciones gravídicas

La llegada de nutrientes maternos al feto puede producirse por diversos
maternas
mecanismos:
• Difusión simple (mecanismo utilizado por los gases).
• Difusión facilitada (glucosa). ■ Adaptación cardiovascular
• Transporte activo (hierro, aminoácidos y vitaminas hidrosolubles).
• Pinocitosis (moléculas de gran tamaño como lipoproteínas o anticuerpos). En el embarazo se produce una sobrecarga circulatoria que no suele repre-
sentar ningún riesgo para una mujer sana, pero que puede suponer un peli-
Función endocrina gro en caso de pacientes cardiópatas.

La función endocrina la llevan a cabo una serie de hormonas: Volumen vascular: el volumen total y el plasmático crecen durante la ges-
• Gonadotropina coriónica humana (HCG): es la hormona encargada de tación alcanzando valores máximos hacia la semana 28-32 (40% superior al
mantener el cuerpo lúteo (acción similar a la LH) durante las primeras valor previo al embarazo).
semanas hasta que la placenta sea capaz de sintetizar progesterona
por sí misma. Se detecta en sangre materna tras la implantación y sus Presión arterial: disminuye los dos primeros trimestres (valores mínimos
niveles aumentan a lo largo del primer trimestre alcanzando su nivel hacia la semana 28) y se eleva progresivamente en el tercer trimestre, situán-
máximo en la décima semana. Es la hormona utilizada en el diagnóstico dose en los niveles normales de la población general (< 140/90 mmHg). La
de la gestación. presión venosa se mantiene constante, salvo en las extremidades inferio-
• Lactógeno placentario (HPL): estimula la lipólisis y disminuye la res y en la pelvis, donde se ve incrementada por la compresión de la vena
acción de la insulina, lo que genera una hiperglucemia materna que ase- cava inferior por el útero grávido.
gura el aporte de glucosa al feto. Se detecta en sangre a partir del día 5-6
de la posimplantación y va aumentando sus niveles progresivamente a Resistencia vascular: disminuye debido a la acción relajante de la proges-
lo largo de la gestación (meseta a las 34-36 semanas). Entre sus otras terona sobre el músculo liso vascular.
funciones se encuentran la preparación de la glándula mamaria para
la lactancia (aunque con menor importancia que la prolactina) y cierto Posición del corazón: la posición cardíaca se ve afectada por la progresiva
efecto trófico fetal. elevación del diafragma, lo que produce un desplazamiento hacia adelante,

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una horizontalización y una desviación del eje hacia la izquierda. Todo ello tinal cosa que disminuye la motilidad intestinal, favoreciendo el reflujo
desplaza el latido de la punta por fuera de la línea medioclavicular y por gastroesofágico, el estreñimiento y la hipotonía vesicular (mayor riesgo de
encima del cuarto espacio intercostal. litiasis biliar).

Hígado: se produce un leve aumento del flujo sanguíneo hepático, aunque

■ Adaptación hematológica los cambios fundamentales tienen lugar respecto a la función hepática:
• Incremento de la fosfatasa alcalina hasta 2 veces sus cifras normales.
Durante el embarazo también se producen adaptaciones en la sangre. • Incremento del colesterol.
• Serie roja: aumenta la masa eritrocitaria. Sin embargo, el volumen • Incremento de los triglicéridos.
plasmático crece proporcionalmente más que la masa de los hema- • Incremento de las globulinas.
tíes, por lo que se produce una anemia relativa fisiológica por dilución • Disminución de proteínas (albúmina y gammaglobulina).
(Hb 11 g/dL). • Disminución de la colinesterasa. No se modifican las transaminasas.
• Serie blanca: se aprecia una leucocitosis leve (hasta 12.000/mm3) que
se acentúa durante el parto y el puerperio inmediato. No suele ir acom-
pañada de desviación izquierda.
• Coagulación: aumentan la mayoría de los factores de la coagulación (III,
VII, VIII, IX y X) así como las plaquetas, lo que determina la hipercoagu-
labilidad.
• Reactantes de fase aguda: como el fibrinógeno o la velocidad de sedi-
mentación globular, que aparecen incrementados.

● Durante el embarazo se produce una situación de hipercoagulabi-

lidad que puede aumentar el riesgo de tromboembolismo pulmonar.

Figura 15.4. Épulis.

■ Adaptación pulmonar
Se produce un aumento del consumo de oxígeno, así como cierta hiper-
ventilación, lo que conduce a una leve alcalosis respiratoria. En cuanto a
● La progesterona disminuye la excitabilidad del músculo liso. A ni-
los volúmenes pulmonares, disminuye el volumen residual y aumentan el
vel gastrointestinal esto se traducirá en un mayor riesgo de reflujo
volumen corriente y la capacidad inspiratoria.
gastroesofágico y estreñimiento.

■ Adaptación del aparato urinario

Igualmente, los cambios en el aparato urinario durante la gestación son: ■ Cambios metabólicos
• Cambios anatómicos: el riñón aumenta de tamaño ligeramente. Se
produce una dilatación pieloureteral, más intensa en el lado derecho, Se produce un aumento del 20% del metabolismo basal y del consumo de
que facilita la crisis renoureteral sin litiasis. oxígeno.
• Cambios funcionales: se produce un incremento del flujo plasmático • Primera mitad del embarazo: situación de anabolismo mediada por
renal (mediado por HPL) y del filtrado glomerular de hasta un 40% que la acción de las hormonas esteroideas que facilitan la lipogénesis y la
ocasiona un aumento de la eliminación de creatinina y urea, con la con- síntesis proteica. La glucemia (sobre todo en ayunas) puede ser algo
secuente disminución de sus niveles plasmáticos. El ácido úrico dismi- inferior en este período.
nuye ligeramente en la gestación por incremento de su excreción. La • Segunda mitad del embarazo: catabolismo mediado fundamental-
glucosa satura el nivel de transporte tubular y puede existir una gluco- mente por la acción antiinsulínica del lactógeno placentario, que favo-
suria al final de la gestación, sin que exista hiperglucemia. rece la lipolisis y la hiperglucemia. Por otra parte, disminuyen el calcio,
el magnesio, el fósforo y el hierro.
• Aumento de peso: la mayor parte del peso durante el embarazo no
■ Adaptación del aparato digestivo patológico es atribuible al aumento del tamaño uterino y su contenido.
Se acepta como incremento ideal 1 kg de peso al mes.
Tracto gastrointestinal: en la cavidad bucal, las encías están hiperémicas • Cambios mamarios: a lo largo de la gestación, los estrógenos y la pro-
e hipertróficas, pudiendo producirse en ocasiones épulis, que con frecuen- gesterona preparan la glándula mamaria para su función. La caída de
cia no regresan tras el parto (Figura 15.4). La salivación es más abundante sus niveles después del parto permite el comienzo de la secreción lác-
y más ácida. La progesterona produce la relajación del músculo liso intes- tea mediada por prolactina.

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■ Modificaciones del sistema ■ Cambios dermatológicos

endocrino
Conviene mencionar las estrías gravídicas y las arañas vasculares. También
es frecuente la hiperpigmentación de la vulva, el pubis, el ombligo, la línea
También se producen cambios hormonales durante la gestación: alba y las areolas. La hiperpigmentación en cara y cuello da lugar al cloasma
• Hipófisis: se produce hiperplasia e hipertrofia con el consecuente gravídico (Figura 15.5), debido a la estimulación de la MSH mediada por
aumento de vascularización. Tiene lugar un incremento de la hor- progesterona. Es frecuente observar la hiperplasia glandular sebácea
mona del crecimiento (GH), la hormona estimulante de la tiroides mamaria (tubérculos de Montgomery).
(TSH) y la hormona adrenocorticotrópica (ACTH). La prolactina se
eleva progresivamente hasta el parto, momento en el que se produce
un descenso brusco de la misma, para volver a incrementarse con
el estímulo de la succión del pezón. Los niveles de oxitocina tam-
bién crecen gradualmente alcanzando niveles máximos durante el
parto. La secreción de gonadotropinas FSH y LH está muy disminuida
debido a la retroalimentación negativa ocasionada por los altos nive-
les de estrógenos.
• Tiroides: se produce un aumento del tamaño.
• Páncreas: hay una hipertrofia e hiperplasia de los islotes de células
beta.
• Suprarrenal: el cortisol sérico se duplica. Se produce un aumento de la
actividad de la aldosterona (secundario a un incremento en la actividad
de la renina plasmática). Figura 15.5. Cloasma gravídico.
15.1. Bibliografía

15.1. Bibliografía
 Guyton A, Hall J, Guyton & Hall. Tratado de fisiología médica, Elsevier  Mulroney S, Myers A. Netter. Fundamentos de fisiología + Student-
España, 2016. Consult, 1.ª edición, Elsevier Health Sciences Spain, 2011.

 Ariznavarreta-Ruiz C, Tresguerres J. Fisiología humana, McGraw-Hill,  Tortora G, Derrickson B, Rondinone S. Principios de anatomía y fisio-
2010. logía, 11.ª edición, Panamericana, 2006.

 Hall, J., & Adair, T. Guyton & Hall. Compendio de fisiología médica,
Elsevier, 2012.

75
En la realización de este manual han intervenido:

Coordinación del proyecto multidisciplinar:

Sandra León Paraíso, Fernando de Teresa Galván y Fernando de Teresa Mansilla

Coordinación editorial:
Sonia Clavería Iranzo

Edición:
Marta García Cortizas y Belén Martín Armand

Corrección:
Mercedes Sacristán Soletto

Ilustración de cubierta:
Txema Martínez Ávila

Ilustración de interior:
Marina Heredia Marcos

Diseño de interiores:
Txema Martínez Ávila y Victoria Rivas Guerra

Algoritmos y otros gráficos:

Óscar Díaz González y Victoria Rivas Guerra

Maquetación:
Óscar Díaz González

Impresión:
Cañizares Artes Gráficas

Material digital:

Adaptación digital:
Óscar Díaz González, Adrián Gutiérrez Álvarez, Juan Carlos Quintero de Teresa
y José Antonio Serrano Sánchez

Equipo multimedia:
Cecilia León Paraíso, María López Romero, Daniel Paraíso Frías,
Beatriz Parrondo Jiménez y Miriam Rodríguez Paredes

Agradecimientos:
Asier Albarrán Rodríguez, Alba Bernad Sanz, Roxana Cerdá Cosme,
Magdalena Espigares Rodríguez, Sergio Mata Redondo, Laura Miño Cifuentes,
Laura Ponce Pastor, Vanessa Spranger Hierro y Audrey Carolina Vargas Velasco