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Berichtsbogen – FSP Mutter: Milz, Luisa Alter: 5 J.
Patient/in Jonas Größe:110cm
Gewicht:16kg Datum: 15.12.2022
Allergien / Unverträglichkeiten Die Allergien und Lebensmittelunverträglichkeit seien bei ihm bis jetzt/bislang nicht bekannt.
Genussmittel / Drogen Die Mutter des Patienten teilte mit, sie und ihr Mann/Die Eltern des Patienten seien Nichtraucher. Sie würden gelegentlich Alkohol, aber keine Drogen konsumieren. /=Gelegentlicher Alkoholkonsum sei bekannt. Drogenkonsum wurde verneint.
Sozialanamnese Jonas wohnt im Haus mit seinen Eltern und zwei Cousins. Eigenes Zimmer habe er/Er habe ein eigenes Zimmer. Jonas ist körperlich aktiv. Haustiere: nicht gefragt wurde./Nach Haustieren wurde nicht gefragt.
Familienanamnese Der Vater des Patienten leide an einer Mukoviszidose seit langem. Die Mutter des Patienten sei gesund. Großvater väterlicherseits: Mukoviszidose Schreiben Sie eine Zusammenfassung des Anamnesegesprächs in Form eines Berichts mit Anamnese, Verdachtsdiagnose, Vorschlägen zur weiteren Diagnostik und Therapievorschlägen. Angaben der ersten Seite müssen hier nicht wiederholt werden! Bitte formulieren Sie in ganzen Sätzen! Die Mutter, Frau Milz stellte sich bei uns mit ihrem Sohn wegen seit 3-4 Tagen bestehender, plötzlich auftretender, progredienter Pyrexie vor. Der Patient ist ein 5-jähriger Sohn, geb. am… 2017. Er hat sich bei uns von seiner Mutter wegen seit 3 Tagen bestehender, plötzlich auftretender, progredienter Pyrexie vorgestellt. Die Mutter berichtete davon, dass sie zu Hause die Körpertemperatur von Joans gemessen habe und die Temperatur zuerst von 38 Grad und heute von 39.2 Grad betragen habe. Zusätzlich fügte die Mutter hinzu, Jonas leide unter anfänglich unproduktivem und aktuell produktivem, akutem, anhaltendem Husten (Tussis). Das Sputum sei purulent in Bezug auf die Transparenz und enthalte kein Blut.
Erwähnenswert ist, dass Joans hustenabhängige Dyspnoe habe, die von milder Thorakalgie, Halsschmerzen und Erythem und Pruritus der Haut von des Thoraxbereiches begleitet sei.
Nach Angaben der Mutter klagte Joans über leichte Abdominalgie und eine Flatulenz sowie leichte Schmerzen im Fingergelenk.
Zudem erleide er Adynamie und Abgeschlagenheit infolge von aktuellen Beschwerden.
Bei genauer Befragung äußerte die Mutter, sie habe keine Lymphadenopathie, Exanthem und Rhinorrhoe bemerkt.
In der vegetativen Anamnese befanden sich Insomnie wegen des Hustens, Fatigue, Schüttelfrost, Anorexie, deshalb habe er innerhalb von 4 Tagen 4 kg abgenommen. Trinken wolle er auch nicht.
Die Fragen nach der Störung bei der Defäkation und Miktion wurden verneint.
An Vorerkrankungen sind die folgende bekannt:
Häufige grippaler Infekt??? Er wurde per Sectio caesarea geboren. Im Alter von 4 Wochen wurde er wegen eine Bronchiolitis stationär aufgenommen und behandelt. Der Patient sei komplett geimpft. Bei ihm wurde bis jetzt keine Operation durchgeführt.
Medikamenten-Anamnese: unauffällig
*Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf eine Bronchitis hin.
*Differenzialdiagnostisch kommen Kawasaki-Syndrom und Pneumonie in Betracht.
-Das hohe Fieber, Erythem, Fingergelenksschmerzen, reduzierter AZ sprechen für ein Kawasaki, aber das Fehlen von Lymphadenopathie, Konjunktivitis, Himbeerzunge passen nicht zu einem Kawasaki-Syndrom.
-Die Symptome wie Fieber, Dyspnoe, Husten, grippaler Infekt als Vorerkrankung passen zu einer interstitiellen Pneumonie. Produktiver Husten und das Fieber mehr als 38.5 sprechen gegen eine interstitielle Pneumonie.
Der Patient befindet sich in einem leicht reduzierten AZ und in gutem EZ. Zur weiteren Abklärung würde ich folgende Maßnahmen empfehlen:
-klinische Untersuchung: Die Diagnose wird meist klinisch gestellt. Auskultatorisch äußert sich die akute Bronchitis durch grobblasige RG.
-Labordiagnostik: Im Rahmen einer Bronchitis sind Entzündungsparameter wie CRP, BSG,PCT und erhöhte Leukozytenzahl auffällig.
-Erregernachweis: Erreger bestehen im Sputum, Nasopharyngealabstrich auch in der BAL.
*Direkter Nachweis von Bakterien erfolgt durch mikroskopische Diagnostik und die Ansucht in einer Kultur.*Ersatzweise ist Nachweis mittels PCR
*Direkter Nachweis von Viren: Antigennachweis und PCR (Virus-DNA -RNA)
Falls sich die VD bestätigt, würde ich folgende Therapie empfehlen:
1-Statsionäre Aufnahme und Bettruhe
2-Peripheren venösen Zugang anlegen
3-Überwachung veranlassen.
4-Flüssigkeitszufuhr und Ausreichende Nahrung
5-Sekretolytika z.B. Acetylcystein verabreichen.
6-Antitussiva z.B. Codein, Dextromethorphan anordnen.
7-Antipyretika zur Fiebersenkung z.B. Paracetamol
8-O2-Gabe per Nasensonde bei schweren Fällen der Atemnot
7-Bei schwerwiegendem bakteriellen Infekt, antibiotische Therapie indizieren. (Hierbei kommen
Makrolid-Antibiotika und alternativ Aminopenicilline + Betalaktamaseininhibitor zum Einsatz.)
8-Bronchospasmolytika z.B. Salbutamol bei einer zusätzlichen Obstruktion der Atemwege
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